ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA TN. A DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

OLEH

HAERUNNISA
020.02.1111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
- Inisial klien : Tn. A
- Umur : 26 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Lombok Barat
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wirausaha
- Tgl Dirawat : 28 November 2020
- Tgl Pengkajian : 21 Desember 2020
- Ruang Rawat : Ruang Melati
- No. RM :-
- Diagnosa Medik : Shizofrenia Paranoid
Identitas Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Alamat : Lombok Barat
- Hubungan : Orang Tua
2. Alasan Masuk
Klien terlihat marah marah tidak jelas, melukai dirinya sendiri.
3. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan dibawa ke RSJ karena marah marah tidak jelas,
ngamuk, dan melukai dirinya sendiri. Klien mengtakan marah marah
karena tidak punya uang dan ketika minta orang tua klien dimarahi orang
tua. Klien juga mengatakan kalau klien marah marah juga karena baru saja
putus cinta dengan pacarnya.
4. Fisik
a. Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg

N : 84 x/menit
 S : 36,5o C

RR : 20x/mnt

b. Tidak ada masalah yang dirasakan oleh klien.

Masalah keperawatan : -

5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal dalam satu rumah

= Klien

= Meninggal

- Klien mengatakan mempunyai 2 saudara kandung laki – laki dan

perempuan, klien adalah anak terakhir. Dalam keluarga klien tidak
ada yang pernah mengalami gangguan jiwa ataupun masalah
kesehatan berupa penyakit keturunan ataupun penyakit menular.
- Masalah keperawatan : -
b. Konsep diri
1) Citra dan Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur dengan kondisi tubuhnya. Pasien
mengatakan semua bagian tubuh dia sukai, dan tidak ada bagian
tubuh yang tidak disukai klien.
Masalah Keperawatan : -
2) Identitas diri
Klien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, klien sehari hari
membantu ayahnya jualan, klien merasa nayaman berjualan karena
tidak terapatok waktu dan tidak merasa dibosi.

Masalah keperawatan : -

3) Peran diri
Klien mengatakan bekerja membantu ayahnya jualan, klien dapat
membantu ayahnya dengan baik.

Masalah keperawatan : -

4) Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, klien ingin bekerja kembali
membantu ayahnya seperti biasa.

Masalah keperawatan : -

5) Harga diri
Klien mengatakan setelah putus cinta klien merasa stres dan
frustasi

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : Harga Diri

Rendah
 c. Hubungan sosial
Klien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga dan teman
temanya. Namun ketika klien tidak punya uang untuk beli rokok klien
merasa tidak enak karena minta temannya terus, ketika meminta uang
kepada orang tua klien malah dimarahi kemudian klien juga dalam
posisi pasca putus cinta, karena stress klien akhirnya marah marah
ngamuk ngamuk dan melukai dirinya sendiri.

Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

d. Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, namun dalam menjalankan sholat
5 waktu klien belum bisa menjalankan semuanya.
Masalah Keperawatan : -

6. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien rapi, bersih, berpakaian dengan sesuai, berganti
pakaian sehari sekali, rambut rapi dan berwarna hitam.
Masalah Keparawatan : -

b. Pembicaraan
Klien berbicara dengan suara keras,jelas dan lancar.

Masalah keperawatan :-

c. Aktivitas motorik
Klien pada saat di wawancara pandangan fokus, dan memperhatikan
saat diberikan pertanyaan.
Masalah keperawatan : -

d. Alam perasaan
Klien mengatakan ingin cepat pulang, ingin berkumpul dengan
keluarga, karena klien merasa hanya marah saja tidak ada masalah
seperti pasien pasien yang lain. Klien tampak gembira berlebihan saat
diajak berkomunikasi
 Masalahkeperawatan :resiko perilaku kekerasan

e. Afek
Pandangan klien fokus, saat diajak berbicara klien memperhatikan.
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita
tentang penyakit serta masalah yang dipikirkan klien menunjukkan
ekspresi wajah santai.

Masalah Keperawatan : -

f. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif, kontak mata baik dan pandangan mata fokus. Klien
mau meceritakan masalah yang dialaminya.

Masalah keperawatan :-

g. Persepsi
Klien mengatakan tidak mengalami halusinasi.

Masalah keperawatan : -

h. Isi pikir
Klien menagatkan merasa dipersulit oleh orang tua ketika mau minta
uang, sehingga klien merasa kesal dan akhirnnya marah – marah tidak
jelas.
Masalah keperawatan :-

i. Arus pikir
Klien mampu menjawab dengan cepat dan tanggap setiap diberikan
pertanyaan dalam pembicaraan.
Masalah keperawatan : -

j. Tingkat kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis) tampak tenang, pandangan mata
fokus. Orientasi tempat, waktu dan orang cukup baik. Klien mengerti
juga ia berada di RSJ.
 Masalah keperawatan : -

k. Memori
Daya ingat jangka panjang klien cukup baik, klien dapat mengingat
tahun lahirnya

Daya ingat jangka pendek klien baik, Klien dapat mengingat terakhir
kali iya mandi kemarin

Daya ingat saat ini klien baik, klien mampu mengingat nama-nama
beberapa teman satu kamarnya

Masalah keperawatan : -

l.`Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mudah beralih, klien mampu berkonsentrasi dengan baik
dan tetap fokus meskipun sekitar klien tidak kondusif.

Klien dapat menghitung penjumlahan 4 + 4= 8

Masalah keperawatan : -

m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan
pilihan mau istirahat atau tetap ngobrol klien memilih istirahat.

Masalah keperawatan : -

n. Daya tilik diri

Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa.
Klien mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa karena
mengamuk/marah-marah tidak jelas dan melukai dirinya sendiri.

Masalah keperawatan : -
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi, klien
makan dengan menggunakan sendok.

Masalah Keperawatan : -

b. BAB/BAK
Klien tidak membutuhkan bantuan untuk BAB/BAK.
Masalah keperawatan : -
c. Mandi
Sebelum di RS, klien mandi 2x sehari, rapi dan bersih.

Selama di Rumah Sakit, klien mandi 1 x tubuh klien cukup bersih,

tidak bau.

Masalah Keperawatan : -

d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai
dengan pasangannya.

Masalah Keperawatan : -

e. Istirahat dan Tidur

Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 8
jam, tidur malam mulai sekitar jam 20.00 – 04.00 WIB. Klien akan
tidur jika merasa ngantuk, klien selalu tidur siang dengan alasan
istirahat.

Masalah Keperawatan : -

f. Penggunaan obat
Selama di Rumah Sakit klien mendapat obat oral pesperidone 1x 2 mg,
dan clorpromazine 1x 100 mg.
Setelah diberi obat oleh perawat, Klien dapat meminum obat sendiri.
 Masalah Keperawatan : -

g. Pemeliharaan kesehatan
Klien memerlukan perawatan lanjutan, dan sistem kesehatan
pendukung.
Klien mengatakan “nanti setelah pulang insyaAllah rajin kontrol”
Masalah keperawatan : -
h. Kegiatan di dalam rumah
Ketika di rumah, klien mampu bekerja, nonton tv, kadang membeli
diwarung.
Masalah keperawatan :-
i. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan kalau di luar rumah ingin ber-interaksi/ngobrol
dengan tetangga danteman temannya.

Masalah keperawatan:

8. Mekanisme Koping
Maladaptif : Ketika menghadapi masalah, Klien marah-marah tidak jelas,
mengamuk, dan melukai dirinya sendiri.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Saudara dan keluarga klien mendukung klien. Pasien berhubungan baik
dengan lingkungan sekitar di rumah sakit. Pendidikan terakhir pasien
adalah SMA.
Masalah keperawatan : -
10. Pengetahuan
Klien mengetahui sakitnya yaitu suka marah-marah tidak jelas dan
melukai dirinya sendiri
Masalah keperawatan : -.
11. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
b. Terapi medik : Resperidone 1 x 2 mg
Chropromazine 1 x100 mg
12. Analisa Data
No. DATA MASALAH
KEPERAWATAN

1 DS : Resiko Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan dibawa ke rumah
sakit karena marah – marah tidak
jelas, mengamuk, dan melukai
dirinya sendiri
DO:
Klien kooperatif, bicara keras, dan
fokus.

2 DS : Gangguan konsep diri :

Harga Diri Rendah
Klien merasa stres dan frustasi
setelah putus cinta dengan pacarnya
DO :
Klien fokus, tampak sedih dan
tegang

3 DS: Resiko Menciderai Diri

Sendiri, Orang lain dan
Klien mengatakan sebelum masuk Lingkungan
rumah sakit marah – marah tidak
jelas, mengamuk dan melukai
dirinya sendiri.
DO:
Klien tampak fokus, dan kooperatif
saat diwawancarai.

13. Masalah Keperawatan

1. Resiko Perilaku kekerasan

2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
 14. Pohon Masalah

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Resiko Perilaku Kekerasan Core Problem

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

15. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko Perilaku kekerasan
b. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
c. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

16. Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
o keperawatan
1 Resiko Tujuan Setelah diberikan a. Bina hubungan saling
perilaku umum: klien latihan selama 2 kali percaya dengan
kekerasan tidak pertemuan masing 10 meggunakan
mencelakai menit klien dapat: komunikasi
diri sendiri - ekspresi wajah terapeutik:
dan bersahabat -sapa klien dengan
lingkungan menunjukkan rasa ramah baik verbal
Tujuan senang, ada kontak mau pun non verbal
khusus: mata mau -perkenalkan diri
Klien dapat menyebutkan nama -tanyakan nama
membina menjawab salam, lengkap dan nama
hubungan duduk berdampingan panggilan yang
saling dengan perawat dan disukai klien
percaya mau mengutarakan -jelaskan tujuan
masalah yang di pertemuan
hadapinya -tunjukkan sikap
empati dan menerima
apa adanya
-klien dapat -berikan perhatian dan
menyebutkan kebutuhan dasar klien
penyebab RPK , -adakah kontak yang
Klien dapat tanda dan gejala RPK sering dan singkat
mengontrol - klien dapat secara bertahap
resiko menyebutkan alasan -bantu klien
perilaku klien untuk marah menyebutkan
 kekerasan penyebab RPK
-observasi tingkah
laku klien terkait RPK
-Diskusikan dengan
klien waktu klien
ingin rasa mengamuk

Catatan Perkembangan

Tanggal Diagnosa
Implementasi Evaluasi TTD
/ Jam Keperawatan

Resiko 1. Memilih klien S : klien merasa lebih

perilaku untuk mengontrol tenang dan nyaman
kekerasan marah dengan saat menarik nafas
cara tarik nafas dalam
dalam.
O :klien dapat
melakukan tarik
nafas dalam
dengan bantuan

A : rasa marah klien

berkurang
P:
-
nafas dalam
sebanyak 2 kali
dalam 1 hari
2. Melatih klien S: klien dapat
untuk mengontrol marah
mengontrol dengan pukul bantal
marah dengan kasur
cara pukul
bantal kasur O: Klien dapat
melakukan pukul
bantal kasur dengan
 bantuan

A: marah klien dapat

berkurang

P: Klien melakukan
pukul bantal kasur 3
kali dalam sehari

S: Klien lebih tenang

mengontrol marah
dengan cara verbal,
3. Melatih klien
klien dapat meminta
untuk dapat
dengan baik, menolak
mengontrol
dengan baik.
marah dengan
cara verbal O: Klien dapat
meminta dan menolak
dengan cara dibantu

A: marah klien dapat

berkurang

P: Klien melakukan
latihan verbal 2 kali
sehari

S: Klien merasa lebih

4. Melatih klien tenang mengontrol
untuk marah dengan cara
mengontrol spiritual
marah dengan
cara spiritual O: klien dapat
mengontrol marah
dengan cara dibantu

A: Rasa marah klien

berkurang

P: Klien melakukan
dengan cara spiritual
sebanyak 2 kali dalam
sehari

S: klien dapat
5. Melatih klien mengetahui cara
minum obat
penggunaan obat yang
yang baik dan
baik dan benar
benar
O: Klien dapat
menyebutkan 5 cara B,
benar nama, benar
obat, benar cara, benar
frekuensi, benar waktu
dengan bantuan

A: Marah klien
berkurang

P: klien minum obat 3

kali dalam sehari pagi
siang dan malan