ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R G2P1A0 H 42 +5 MG
PADA PERSALINAN NORMAL PERIODE INTRANATAL
DI RUANG VK RSUD GOETENG TAROENADIBRATA

Tanggal masuk : 23-10-2014 Jam masuk : 05.15 WIB

Ruang/kelas : VK Kamar No. : Isolasi
Pengkajian tanggal : 23-10-2014 Jam : 13.30 WIB

IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn. S
Umur : 24 tahun Umur : 34 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gunung wuled 04/04 Alamat : Gunung wuled 04/04
Rembang Rembang
Status Perkawinan : Kawin

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama : cemas dengan proses persalinan yang dihadapi.
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien kiriman dari bidan dengan G2P1A0 H 42 minggu 5 hari
inpartu dengan kala I fase laten.
Riwayat Penyakit Dahulu : sebelumnya pasien sudah pernah melahirkan 1 orang anak pertama
dibantu oleh bidan sedangkan persalinan yang kedua datang ke RSUD Goeteng Taroenadibrata.
Riwayat Penyakit Keluarga :dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi
atau penyakit menurun lainnya.

PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN

Pasien datang ke VK atas kiriman bidan dengan G2P1A0 H42 minggu 5 hari Inpartu kala I fase
laten. Klien mengatakan mulai mengeluarkan cairan dari kemaluannya sejak pukul 02.00 WIB
tetapi perut masih jarang kenceng-kenceng. Klien merasa cemas karena proses persalinan yang
keduanya ini hrs dilakukan di Rumah Sakit sementara pengalaman persalinan yang sebelumnya
hanya dibantu bidan dan saja. Harapan klien persalinan kali ini biar berjalan lancer meskipun
hanya didampingi oleh suaminya.
 A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 14 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 3 softex penuh Lamanya : 3-4 hari
 HPHT : 11-11-2014 Keluhan : nyeri

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke- Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N TAH Umur Penyu Jenis Penolo Peny Lasera Infe Perdara J BB
O UN Kehamil lit ng ulit si ksi han e
an k
el
1. 2009 9 bln - SPT Bidan - Heating - - P 2500
Perineu gr
m
2. 2014 42+5mg - - - - - - - - -

Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 30 Oktober jam 14.00 WIB. His masih belum kuat dengan
interval tidak teratur 20 menit sekali dan lamanya 15 detik
2. Pengeluaran Pervagina
Klien mengatakan mengeluarkan lender jernih pada alat kelaminnya.
3. Pemeriksaan Dalam
Pada jam 14.15 WIB dilakukan pemeriksaan dalam dan didapatkan pembukaan servik 1
cm, ketuban ( + ), presentasi anak kepala sudah turun di H-I.
4. Kala Persalinan
a. Kala I
- Mulai : 31 Oktober 2014 jam 05.15 WIB
- Lamanya : 5 jam 50 menit
- Pengobatan yang didapat :injeksi amoxicillin 3x1 gr, drip oxitosin 5 iu
dalam RL 500 ml dengan tetesan mulai dari 8 tpm selanjutnya setiap 30
menit dinaikkan 8 kali tiap kelipatannya.
b. Kala II
- Mulai : 31 Oktober 2014 jam 16.00 WIB
- Lamanya : 50 menit
- Pengobatan yang didapat : drip oxitosin 5 iu dalam RL 500 ml dengan
tetesan 40 tpm.
 - Penyulit : tidak ada
- Keadaan Bayi :
Lahir tanggal : 31 Oktober 2014 jam 16.10 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Apsgar Score 1 : 7
Apsgar Score 5 : 8

c. Kala III
- Mulai : 31 Oktober 2014 jam 16.15 WIB
- TFU : diatas pusat ibu kontraksi uterus baik
- Lamanya : 5 menit
- Cara kelahiran placenta : Spontan
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
d. Kala IV
- Keadaan Umum : Composmentis
- Tanda Vital :
TD : 120/80 mmhg RR : 20 x/menit
N : 76 x/menit S : 36,4oC
- TFU : di atas pusat ibu
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : + 200 cc
- Perineum : rupture spontan
- Jumlah Heating : 1 heating

C. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ya
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD
Segera setelah plecenta lahir langsung dipasang : IUD

D. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum : Pengalaman persalinan anak yang pertama pasien melahirkan dibantu
bidan, Bila sakit pasien hanya membeli obat di warung saja.

Selama : Pasien kiriman Bidan dengan G2P1A0 Hamil 42 minggu 5 hari inpartu
kala I fase laten.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum : Pasien makan 3x sehari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan minum susu
hamil pada awal kehamilannya saja. Dan minum sehari kira-kira
sebanyak 6-7 gelas per hari.
Selama : Pasien makan 3x sehari dengan diit MB RG habis setengah porsi dan
minum the manis sebanyak 2 gelas besar.
3. Pola eliminasi
Sebelum : Pada tiga bulan terakhir sebelum melahirkan pasien BAK sebanyak 7-8
kali/hari dan BAB seingnya 2 hari sekali.
Selama : Pasien baru BAK 2 kali dan belum BAB.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum : Pasien seorang ibu rumah tangga dalam kesehariannya ia melakukan
aktivitas dan kegiatan secara mandiri.
Selama : Pasien memerlukan bantuan dalam kegiatan dan aktivitas dalam
pemenuhan kebutuhan ADL seperti BAK/BAB, mandi, makan/minum
dan mobilisasi.
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum : Pasien biasanya tidur selama 5-6 jam tiap hari dan sering terganggu
karena gerakan janin yang ada dalam perutya.
Selama : Pasien merasa kelelahan setelah melahirkan anaknya, banyak keringat dan
merasa ingin istirahat.
6. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum : Pasien belum mengalami gangguan pada pancaindra.
Selama : Pasien tidak mengalami gangguan pancaindra, pasien merasakan nyeri
perut dan nyeri pada jalan lahir.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum : Pasien begitu mengharapkan kehamilan yang pertama dari suami yang
ketiganya.
Selama : Pasien tampak senang setelah anaknya lahir dan berjenis kelamin laki-
laki.
8. Pola hubungan dan peran
Sebelum : Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya.
Selama : Pasien mempunyai hubungan dan kerjasama yang baik dengan petugas
kesehatan termasuk mahasiswa praktek.
 9. Pola reproduksi dan sexual
Sebelum : Pasien hamil pertama dan di karuniani anak satu.
Selama : Pasien sudah mempunyai 2 orang anak termasuk bayi yang baru saja
dilahirkan.
10. Pola penanggulangan stress
Sebelum : Apabila mempunyai masalah pasien biasanya membicarakan
dengansuami dan keluarganya.
Selama : Pasien memutuskan sendiri untuk berKB karena suaminya di Jakarta
belum bisa pulang.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebelum : Pasien beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu.
Selama : Selama dirawat pasien tidak bias menjalankan sholat lima waktu karena
pasien sedang dalam masa nifas. Pasien hanya berdoa untuk
kesembuhannya.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 110/70 mmhg
 Nadi : 76 x/menit
 Suhu : 36,40C
 Respirasi : 17 x/menit
 Berat badan : -
 Tinggi badan : 154 cm
2. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : Simetris, kelopak mata normal, gerakan mata normanl, pergerakkan
bola mata normal, konjungtiva, normal/Merah,kornea normal tidak terdapat
perdarahan, sklera An Ikterik
3. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih, pernafasan tidak sesak, suara nafas vesikuler, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
4. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 76 x/menit, irama teratur, kelainan bunyi jantung
tidak ada, sakit dada tidak ada
5. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
Gigi : tidak carries , tidak memakai gigi palsu
6. Sistem Urogenital
  BAK : Pola rutin : 7-8 kali/hari terkontrol, jumlah 850 cc/24 jam,warna
kuning jernih
7. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
 Turgor kulit : Elastis.warna kulit kemerahan, tidak ada kontraktur pada persendian
ekstremitas, tidak ad kesulitan dalam pergerakkan
8. Dada dan Axilla
 Mammae membesar, areolla mammae, melebar dan hitam, Papila Mammae :
menonjol

PEMERIKSAAN ABDOMEN MENJELANG PERSALINAN

Inspeksi
 Abdomen membesar, ada linea alba dan negra, terdapatstriae albicans
Palpasi
 Leopold I : TFU 29 cm bagian atas teraba bulat memantul ( bokong )
 Leopold II : kanan teraba bagian kecil-kecil ( ekstremitas ) dan sebelah kiri teraba
bulat memanjang (punggung)
 Leopold III : teraba bulat dan keras
 Leopold IV : Tangan konvergen
 TBJ :-
 Kontraksi : Baik
Auskultasi
DJJ : 140 kali/menit
Data Tambahan :-

DATA PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2014 pukul 08.53 WIB.
Nama kimia Hasil Nilai normal Satuan
Paket darah rutin
Haemoglobin 15 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 9,2 3,6-11x 10^3 µl
Hematokrit 44 35-47 %
Eritrosit 4,3 3,8-5,2 x 10^6 µl
Trombosit 135 150-440 x 10^3 µl
MCH 35 26-34 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
MCV 101 80-100 fL
Diff count
Eosinofil 0 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
Netrofil 74 50-70 %
Limfosit 21 25-40 %
Monosit 5 2-8 %
Golda AB
Masa pembekuan 500 3-5 menit
darah/CT
Masa perdarahan/BT 400 2-5 menit
Pemeriksaan kimia klinik
Ureum 14,3 10-50 mg/dL
Creatinin 0,66 0,4-0,9 mg/dL
SGOT 16,2 <31 U/L
SGPT 9,6 < 32 U/L
Pemeriksaan Sero Imunologi
HBsAg Negatif Negatif
Pemeriksaan Urine
Protein urine Negatif Negatif

THERAPY YANG DIDAPAT

Tanggal/ Terapi Dosis Cara Manfaat
Jam pemberian
31/10/14 Amoxsilin 3 x 1gr IV Antibiotik
06.15
WIB
06.15 Oksitosin 5 ui Dosis awal 8 tpm IV Pacuan
WIB dalam 500cc RL kemudian setiap setengah
jam ditingkatkan
kelipatannya 4 tpm sampai
maksimal 40 tpm
16.30 Vit. A 1 tablet Menjernihkan
mata
16.30 - Amoksilin - 3 x 500 mg Oral - Antibiotik
- As. Mefenamat - 3 x 500 mg - Analgesik
- Metil - 3 x 0.125 mg - Anti
ergometrin perdarahan
nifas
 Purbalingga,31-10-2014
Pemeriksa

( Subehan )
I. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. R
Ruang : VK

No. Data Fokus Problem Etiologi

Inpartu kala I :
1. DS : - Ibu mengatakan pada jam  Nyeri akut  Agen injuri biologi
12.00 WIBsetelah (tekanan mekanik pada
mengeluarkan cairan bagian presentasi,
melalui kemaluannya, perut adanya kontraksi
terasa kenceng-kenceng tp uterus).
jarang.
- Ibu mengatakan kenceng-
kenceng terasa menjalar
dari perut ke bagian
sekitarnya.
- Skala PQRST
- P = nyeri bertambah
ketika kontraksi
- Q = nyeri menyebar
didaerah pinggang
- R = nyeri terasa di
perut dan pinggang
- S = skala 5 (nyeri
sedang)
- T = nyeri hilang timbul
DO : - HIS 2x/10’-25’’
- Ibu tampak menahan sakit,
terutama ketika sedang his.
- TD= 130/80 mmHg, N= 88
x/menit, S=36,7ºc, RR= 18
x/menit
- Klien sering mengubah
posisi
 DS : - Ibu mengatakan kawahnya  Risiko infeksi  Kerusakan jaringan
mulai rembes sejak dini
hari jam 12.30 WIB warna
bening dan rembes hingga
sekarang.
DO : - Ppv terlihat cairan bening
- Dilakukan uji coba lakmus,
lakmus berubah warna dari
merah ke biru
- Ketuban pecah dini

DS : - Ibu mengatakan cemas  Ansietas  Perubahan status

dengan kehamilan dan kesehatan
persalinan anak sekarang.
DO : - klien mengalami cemas
tingkat sedang dibuktikan
dengan klien hanya
memikirkan persalinannya
yang paling penting saat
itu.

Inpartu kala II:

2. DS : - Ibu mengatakan susah  Nyeri Akut  agen cedera biologi
mengejan dan terasa lama
persalinannya sekarang
- Ibu mengatakan nyeri
ketika kenceng terasa
dipinggangnya dan
menjalar dibagian bawah
perut
- Skala PQRST
- P = nyeri bertambah
ketika kontraksi
- Q = nyeri menyebar
didaerah pinggang
- R = nyeri terasa di
pinggang
- S = skala 9 (nyeri
berat)
 - T = saat his datang
DO : - (pembukaan 10 cm), kepala
berada di dasar panggul dan
mulai tampak di vulva,
ketuban sudah pecah, his
3x/10 menit, kuat, >25
detik, DJJ (+), 136 x/menit,
tampak pengeluaran blood
slim dari vagina.
- Ibu terlihat sering
meringis kesakitan.
- Vulva dan anus membuka,
perineum tegang,
pemeriksaan dalam
lengkap.

Inpartu kala III :

3 DS : - Ibu mengatakan banyak  Risiko kekurangan  Kegagalan regulasi
berkeringat, badannya terasa volume cairan
lemas.
DO : - Ibu terlihat banyak
mengeluarkan darah dari
kala II sampai kala III ± 300
cc
- Ibu tampak ingin segera
meluruskan kedua kakinya.
Inpartu kala IV :
4. DS : Ibu mengatakan daerah  Nyeri akut  Agen injury fisik (ruptur
kemaluan yang di jahit terasa perinium dengan hecting
nyeri perinium 1 jahitan)
Skala PQRST
- P = nyeri bertambah
ketika digunakan bergerak
- Q = nyeri menetap di area
jalan lahir
- R = di area jalan lahir.
- S = skala 5 (nyeri sedang)
- T = nyerinya kadang-
 kadang saja
DO : - Ibu terlihat meringis
ketika bergerak

- TD= 110/70 mmHg, N=

80 x/menit, S=36,5ºc,
DS : RR= 17 x/menit  Risiko infeksi  Kerusakan jaringan di
area perinium.
- Ibu mengatakan ada luka
DO : didaerah jalan lahirnya dan
telah diberikan 1 jahitan
- Rupture jalan lahir derajat 1
- Hecting perinium sebanyak
1 jahitan.
- Luka di area lembab dengan
terdapat PPV darah masa
post partum

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan analisa data yang telah dilakukan dari persalinan kala I, II, III dan IV maka
didapatkan diagnosa sebagai berikut:
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologi dan injury fisik
2. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
3. Risiko infeksi b.d kerusakan jaringan
4. Risiko kekurangan volume cairan b.d kegagalan regulasi

III. INTERVENSI

No. Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional

DP
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management Pain a. Berguna
selama 1x24 jam nyeri dapat a. Kaji nyeri dengan melihat dalam
teratasidengan kriteria hasil : PQRST. pengawasan
Batasan Awal Target P : tanyakan apa yang keefektifan
karakteristik memperburuk nyeri atau obat,
Pasien merasa 2 5 ketidaknyamanan? kemajuan
tenang Q : tanyakan bagaimana jenis penyembuhan,
Pasien 2 4 nyerinya? perubahan
menyebutkan nyeri R: apakah nyeri menjalar ke dalam
menurun bagian tubuh yang lain? Dan karakteristik
Skala nyeri 2 4 dimana nyeri yang dirasakan? nyeri
berkurang (1-2) S: berapa skala nyerinya?
Eskpresi wajah 2 5 T: berapa lama nyeri
rileks berlangsung dan apakah hilang
 Mengerti masalah 4 5 timbul atau terus menerus?
nyeri dan
penyebabnya
Klien dapat 2 4 b. Jelaskan faktor penyebab
beristirahat dengan nyeri b. Supaya klien
tenang dapat
memahami
Keterangan: nyerinya dan
1: tidak pernah menunjukan mengurangi
2: jarang menunjukan kecemasan
3: kadang-kadang menunjukan c. Gunakan komunikasi
4: sering menunjukan terapeutik untuk c. Dengan
5: konsisten menunjukan mengetahui pengalaman menggunakan
dan penerimaan respon komunikasi
nyeri pasien. terapetik akan
lebih mudah
menggali
pengalaman
klien terhadap
respon nyeri
d. Monitor TTV
d. Ketika
seseorang
mengalami
nyeri maka
TTV akan
meningkat
e. Berikan terapi dan
mengajarkan klien relaksasi e. Menurunkan
nafas dalam nyeri dan
kecemasan
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety reduction
1x24 jam diharapkan pasien dapat 1. Tenangkan klien 1. Menurunkan
mengontrol rasa cemasnya dengan cemas
kriteria hasil: 2. Berusaha memahami 2. Empati perawa
keadaan klien dapat
Batasan karakteristik Awal Target memberikan
Monitor intensitas 2 5 penurunan
kecemasan kecemasan
Menyikirkan tanda 2 5 klien
kecemasan 3. Berikan informasi tentang 3. Mengatasi
Mencari informasi 2 5 diagnosa prognosis dan kurang
untuk menurunkan tindakan pengetahuan
kecemasan klien yang
Menggunakan teknik 2 5 mungkin dapat
relaksasi untuk meningkatkan
menurunkan kecemasan
kecemasan 4. Kaji tingkat kecemasan dan 4. Pengeluaran
Melaporkan 2 5 reaksi fisik pada tingkat keringat dan
penurunan durasi dan kecemasan. wajah tampak
episode cemas tegang
5. Gunakan pendekatan dan 5. Sentuhan
sentuhan dapat
Melaporkan tidak 2 5 meyakinkan
adanya manifestasi klien
fisik dan kecemasan 6. Temani pasien untuk 6. Menurunkan
mendukung keamanan dan kecemasan
Keterangan: penurunan rasa takut dengan
1= konsisten dukungan dari
 2= sering luar
3= kadang-kadang 7. Sediakan aktifitas untuk 7. Menganjurkan
4= jarang menurunkan ketegangan untuk tetap
5= tidak pernah melakukan
hobi yang
disesuaikan
dengan
kondisinya
seperti
membaca.
8. Bantu pasien untuk 8. Untuk
mengidentifikasi situasi mengetahui
yang menciptakan cemas datangnya
kecemasan
9. Intruksikan kemampuan 9. Relaksasi
klien untuk menggunakan dapat
teknik relaksasi menurunkan
kecemasan
10. Berikan pengobatan 10. Kolaboras
untuk menurunkan cemas i dengan
dengan cara yang tepat tenaga
kesehatan lain
dalam
mengatasi
kecemasan.
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Control Infection a. Mencegah
selama 1x24 jam risiko infeksi dapat a. Mencuci tangan sebelum terjadinya
teratasidengan kriteria hasil : dan sesudah melakukan infeksi melalui
Batasan karakteristik Awal Target tindakan tangan
Pemberian antibiotik 5 5 b. Mencegah
Tidak terdapat 4 5 b. Menyediakan lingkungan infeksi
demam, kemerahan, yang bersih dan
cairan purulen, kenyamanan tempat tidur c. Mencegah
bengkak disekitar c. Batasi pengunjung kontak klien
luka dengan dunia
Mengetahui tanda 2 5 luar
dan gejala infeksi
Asupan nutrisi 2 5 d. Mencegah
Robeknya kulit 2 4 d. Petugas kesehatan memakai infeksi demi
Luasnya tepi luka 2 4 sarung tangan sebagai kesehatan
Keterangan: bentuk universal precaution klien dan
1= tidak ada pengetahuan petugas
2= pengetahuan sedikit kesehatan
3= pengetahuan sedang e. Membunuh
4=pengetahuan baik e. Memberikan antibiotik bakteri
5= pengetahuan sangat baik f. Peralatan steril
f. Menggunakan peralatan dapat
steril dalam melakukan mencegah
tindakan yang kondisi infeksi
membutuhkan peralatan
steril
g. Mensterilkan
g. Bersihkan dan sterilkan alat alat untuk
yang telah dipakai dipaai ulang
sebagai bentuk
pencegahan
infeksi antar
klien
h. Mengetahui
 h. Observasi luka klien luka sebelum
dilakukan
tindakan dan
sesudah
i. Meningkatkan
i. Kolaborasi dengan ahli gizi stamina klien
dalam memberikan diet j. Klien dapat
j. Membantu dan mengajari melakukan
kliren dalam melakukan perawatan
perawatan perineum perinium di
rumah

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Hidration Management a Untuk

selama 1x24 jam diharapkan terjadi a Timbang pembalut mengetahui
keseimbangan cairan dengan batasan perdarahan
karakteristik sebagai berikut: b Untuk
Batasan karakteristik Awal Target b Pertahankan catatan intake mengetahui
TD dbn 4 5 dan output keseimbangan
Nadi perifer teraba 4 5 cairan
jelas c Mengetahui
Tidak ada hipotensi 5 5 c Monitor status hidrasi status
ortostastik (kelembapan mukosa, nadi kesehatan
Intake dan output 2 4 adekuat, TD ortostastik) d Adanya
seimbang d Monitor vital sign peningkatan
Tidak ada asites 5 5 suhu untuk
Tidak pusing 4 5 mengetahui
Membran mukosa 4 5 adanya
lembab dehidrasi.
e Rehidrasi
Keterangan: e Pantau terapi IV line cairan
1=keluhan ekstrim
2=keluhan berat f Memberikan
3=keluhan sedang f Monitor status nutrisi nutrisinuntuk
4=keluhan ringan tubuh
5= tidak ada keluhan
g Memberikan
g Berikan cairan adekuat masukan
cairan

h Mendorong
h Berikan masukan oral pemulihan
keseimbangan
output
i Dukungan
i Meminta keluarga untuk keluarga
memberi tawaran makanan
dan minuman

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/jam DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
31/10/14 1,4 1. Mengobservasi KU dan 1. KU baik, TD= 130/80 mmHg,
13.15 TTV N= 88 x/menit, S=36,7ºc, RR=
WIB 18 x/menit
1,2,3 2. Memeriksa TFU, 2. TFU= 29 cm, preskep
Leopold dan presentasi - L1 : TFU 29 cm, fundus teraba
(letak janin) lunak (tidak sedang mengalami
kontraksi), bagian atas teraba
bulat memantul (bokong)
 - L2 : Teraba keras dan panjang
(punggung menghadap kiri) dan
pada bagian kanan teraba bagian
kecil-kecil (kemungkinan jari)
- L3 : Bulat keras (presentasi
kepala)
- L4 : Kepala sudah masuk PAP
H-I.

13.45 1,2 3. Melakukan 3. DJJ +, reguler, 132 x/menit

pemeriksaan DJJ
3 4. Menggunakan 4. Handscone steril terpasang
handscone steril untuk
melakukan pemeriksaan
dalam
3 5. Melakukan 5. Hasil pemeriksaan dalam
pemeriksaan dalam pembukaan servik 2 cm
3 6. Melakukan 6. Lakumus berubah warna dari
pemeriksaan PPV merah menjadi biru
dengan lakmus
3 7. Mencuci tangan dan 7. Handscone telah disterilkan
mensterilkan alat
setelah dilakukan
tindakan pemeriksaan
dalam
2 8. Memberikan informasi 8. Ibu mengucapkan terimakasih
tentang kondisi bayi telah diberi tahu kondisi
dalam kandungannya persalinannya
dan kemajuan
persalinannya
15.00 3 9. Melakukan skin test 9. Klien bersedia dan klien tidak
ampicilin 1gr alergi terhadap ampicilin.

15.15 2 10. Memberikan informasi 10. Ibu menyatakan bersedia

kepada klien tentang dilakukan pacuan supaya bayinya
tindakan kedokteran cepat keluar
yang akan dilakukan
berupa pacuan dengan
oksitosin 5 ui
(melakukan inform
content)
2 11. Memberikan drip 11. Infus telah diganti dengan
oksitosin 5 ui dalam drip oksitosin 5 ui dalam 500 cc
500 cc RL RL dimulai dari 8 tpm dan setiap
30 menit dinaikan kelipatannya 8
tpm sampai maksimal 40 tpm

3 12. Memberikan suntikan 12. Klien bersedia dan

ampicilin 1gr mengucapkan terimakasih

15.20 2 13. Mengkaji keluhan klien 13. Klien mengatakan kenceng-

kencengnya masih jarang, klien
merasa cemas dengan persalinan
sekarang karena harus bersalin di
RS padahal biasanya klien
 bersalin dengan dukun di
rumahnya

2 14. Mendampingi klien dan 14. Klien berterimakasih sudah

memberikan informasi dihibur dan dibantu
kepada klien bila ada
kemajuan persalinan
maka petugas kesehatan
akan memberikan
informasi jadi klien
tidak perlu cemas
berlebihan
15.20 2 15. Memberikan inform 15. Klien bersedia untuk
consent untuk dilakukan tindakan drip botol
pemberian drip yang kedua
oksitosin botol kedua

15.23 2,4 16. Menyediakan waktu 16. Klien bersedia untuk makan
kepada klien untuk terlebih dahulu
mengurangi kecemasan
dengan menganjurkan
klien untuk mengisi
waktu menunggu
kelahiran anaknya
dengan mengisi tenaga
dengan makan terlebih
dahulu dan meminta
keluarga untuk
menyediakan makanan
dan minuman seperti
teh hangat.
15.30 1 17. Mengkaji HIS 17. Klien mengatakan kenceng-
kenceng masih jarang

2 18. Memberikan drip 18. Infus sudah diganti drip

oksitosin 5 iu botol oksitosin 5 iu dalam RL 500 ml
kedua dengan tetesan dengan tetesan 40 tpm
40 tpm

15.35 1,2 19. Melakukan komunikasi 19. Klien menyatakan bahwa

teraupetik untuk pengalaman bersali dari kedua
mengetahui pengalaman anaknya semua dilakukan dengan
persalinan sebelumnya dukun bayi di desanya dan bidan,
namun berbeda dengan
persalinan sekarang yang harus
dipacu dan bersalin di RS
padahal persalinan sebelumnya
klien menyatakan lebih mudah

15.40 2 20. Menjelaskan faktor 20. Klien mengerti nafas dalam

penyebab nyeri harus dilakukan ketika terasa
pinggang atau kenceng- kenceng-kenceng, nyeri dan
kenceng serta mengurangi cemasnya
mengajarkan kepada
klien untuk melakukan
nafas dalam ketika
terasa kenceng-kenceng
15.45 1 21. Meminta klien untuk 21. Klien dapat
mendemonstrasikan mendemonstrasikan terapi
teknik relaksasi nafas relaksasi nafas dalam dengan
dalam baik
1 22. Menganjurkan klien 22. Klien mengerti dan keluarga
untuk tidak menahan akan bersedia dalam
kencing menyediakan pispot untuk
kencing klien

15.48 3 23. Menganjurkan kepada 23. Keluarga mengerti dan

keluarga untuk tidak memutuskan keluarag yang akan
semua masuk menunggui didalam adalah
menunggui klien bergantian antara anaknya dan
(membatasi kakaknya
pengunjung)

15.50 1,2 24. Mengobservasi HIS 24. His 3x/10’-25”

15.55 1,2 25. Mengobservasi HIS 25. Klien mengatakan his sudah
mulai sering dirasakan

1 26. Mengobservasi rasa 26. Skala PQRST sebagai

kenceng-kenceng (nyeri berikut:
pinggang) klien dengan - P = nyeri bertambah ketika
skala PQRST kontraksi
- Q = nyeri menyebar didaerah
pinggang
- R = nyeri terasa di pinggang
- S = skala 9 (nyeri sedang)
- T = nyerinya kadang-kadang
ketika kenceng-kenceng

16.00 1,2,3 27. Melakukan 27. HIS 3x/ 10’-25’’, kuat, dan
pemeriksaan his dan teratur, VT dengan pembukaan
pemeriksaan dalam lengkap 10 cm dan vulva, anus
serta meilihat tanda- sudah membuka, kepala sudah
tanda adanya persalinan terlihat di liang vagina

16.05 3 28. Mempersiapkn 28. Peralatan steril bersalin telah

peralatan steril siap
persalinan

3 29. Menggunakan celemek 29. Celemek dan handscone

dan memakai hand telah dipakai.
scone steril
3 30. Memberikan injeksi 30. Klien bersedia dan tidak ada
amoxsillin 1 gr reaksi alergi.

16.08 2 31. Mendukung ibu dan
memandu persalinan
31. Ibu mengerti panduan dalam
meneran harus dilakukan kapan,
namun terkadang ibu salah
meneran bukan seperti akan BAB
malah meneran di muka sehingga
muka terlihat merah dan mudah
lelah

2 32. Mengajarkan ibu dalam 32. Ibu meneran sesuai dengan

 meneran dengan cara panduan
memengangi kakinya
dan kakinya menepak
pada kasur serta kepala
melihat perut meneran
dengan panjang bukan
putus-putus (meneran
seperti orang mau
BAB)
2,3 33. Menolong persalinan 33. Anak JK laki-laki
spontan dan memotong
talipusat bayi
2 34. Melakukan 34. Kontraksi bagus
pemeriksaan kontraksi
fundus uterus
1,2 35. Melakukan pemijatan 35. Pemijatan uterus dilakukan
uterus memutar diarea fundus uterusnya

4 36. Memantau pengeluaran 36. Terlihat pengeluaran darah

darah dari vagina yang lebih banyak menandakan
menandakan plasenta plasenta akan lahir
akah lahir
16.15 1,2 37. Melahirkan plasenta 37. Plasenta telah lahir
dengan cara memutar
plasenta searah jarum
jam
1,3 38. Mengobservasi plasenta 38. Berat plasenta ±4kg,
mengenai berat., panjang tali pusat 40 cm,
panjang talipusat, kotiledon dan selaput plasenta
kotiledon, utuhnya utuh, diameter plasenta
plasenta 20cmx20cm
3 39. Melihat adanya ruptur 39. Terjadi ruptur perinium ±
perinium 1cm
3 40. Membantu melakukan 40. Klien telah dilakukan
hecting perinium hecting sebanyak 1 jahitan
4 41. Menganjurkan ibu 41. Ibu bersedia makan dan
untuk makan dan minum bila diperintah perawat
minum

4 42. Memantau terapi IV 42. IV line dengan RL 20 tpm

line
4 43. Menganjurkan kepada 43. Keluarga bersedia
keluarga untuk memberi
makanan dan minuman
4 44. Memantau kondisi ibu 44. Mukosa lembab, ibu terasa
dari pengeluaran pandangan tidak sekuat tadi,
keringat, kelembapan tidak pusing
mukosa mulut, pusing
3 45. Membersihkan alat dan 45. Alat telah disterilkan
mensterilkan
3 46. Membantu ibu untuk 46. Ibu telah diganti pakaiannya
membersihkan diri dan dan tempat tidur telah bersih.
membersihkan tempat
tidur ibu dari darah
2 47. Memberikan vitamin A 47. Ibu telah menelan vitamin A
kepada ibu 1 tablet

3 48. Mengkaji kondisi bayi 48. Bayi dengan jenis kelamin

dan membersihkan bayi aki-laki, BB 3100 gr, PB= 48 cm,
 serta menilai adanya LK=31 cm, LD=30cm, LLK=10
kecacatan dan cm, anus paten, , tidak ada
pemeriksaan kecacatan
antropometri

2 49. Memberikan penkes 49. Ibu mengerti manfaat ASI

kepada ibu mengenai eksklusif dan cara memberikan
ASI eksklusif dan ASI walau ibu bekerja, ibu juga
perawatan perinium dapat merawat periniumnya.

2,3 50. Menganjurkan kepada 50. Ibu mengerti dan

ibu untuk tidak mengucapkan terimakasih
menahan kencing dan
memberikan informasi
tentang kondisi
kandung kemih yang
penuh dapat
menghambat kontraksi
pemulihan rahim untuk
seperti semula

16.50 1,3,4 51. Mengobservasi 51. KU cukup, TD= 110/70

kenyamanan, KU, TTF, mmHg, N= 80 x/menit, S=36,5ºc,
TFU, distensi kandung RR= 17 x/menit, TFU sepusat
kemih dan PPV ibu, kandung kemih kosong, PPV
darah sedikit

16.50 1,3,4 52. Mengobservasi 52. KU cukup, TD= 110/70

kenyamanan, KU, TTF, mmHg, N= 76 x/menit, S=36,4ºc,
TFU, distensi kandung RR= 17 x/menit, TFU sepusat
kemih dan PPV ibu, kandung kemih kosong, PPV
darah sedikit

V. EVALUASI
Tanggal/ Kriteria pencapaian Evaluasi TTD
Jam
31/10/14 Nyeri akut b.d agen injuri biologi S : klien mengatakan nyerinya
16.10 dibanding nyeri saat kenceng-
Batasan Awal Target Hasil
WIB kenceng akan melahirkan
karakteristik
lebih berkurang
Pasien merasa 2 5 5 - P = nyeri bertambah ketika
tenang digunakan bergerak
Pasien 2 4 4 - Q = nyeri menetap di area
menyebutkan jalan lahir
nyeri menurun - R = di area jalan lahir.
Skala nyeri 2 4 4 - S = skala 3 (nyeri sedang)
berkurang (1- - T = nyerinya kadang-
2) kadang saja
Eskpresi 2 5 4
wajah rileks O:
Mengerti 4 5 5 Pasien terlihat lebih tenang
masalah nyeri Ekspresi wajah klien sudah
dan tidak sering meringis dan
penyebabnya rileks ketika menyusui
Klien dapat 2 4 4 anaknya
beristirahat TD= 110/70 mmHg, N= 76
dengan tenang
 x/menit, S=36,4ºc, RR= 17
x/menit

A: masalah nyeri teratasi

sebagian
P: Pantau nyeri klien dan
tetap anjurkan untuk
melakukan nafas dalamn
ketika nyeri
31/10/14 Ansietas b.d perubahan status kesehatan S: klien menyatakan sudah
16.00 tidak cemas ketika persalinan
Batasan Awal Target Hasil
dapat dilakukan dengan
karakteristik
normal, klien juga
Monitor 2 5 5 mengatakan perawat sangat
intensitas membantu dalam memberikan
kecemasan informasi untuk persalinan
Menyikirkan 2 5 5 bahkan informasi lain seperti
tanda ASI eksklusif sehingga
kecemasan membantu klien untuk
Mencari 2 5 5 mengurangi rasa cemasnya.
informasi
untuk O:
menurunkan Klien terlihat sudah tidak
kecemasan gelisah
Menggunakan 2 5 5 Klien termasuk orang yang
teknik aktif mencari informasi untuk
relaksasi untuk persalinan dan bayinya
menurunkan Klien dapat melakukan nafas
kecemasan dalam
Melaporkan 2 5 5
penurunan A:
durasi dan Masalah ansietas teratasi
episode cemas
P:
Melaporkan 2 5 5 Tetap berikan informasi
tidak adanya kepada ibu terhadagp kondisi
manifestasi kesehatannya
fisik dan
kecemasan
31/1/14 Risiko infeksi b.d kerusakan jaringan S: Ibu mengatakan terdapat 1
16.50 luka jahitan didaerah
Batasan Awal Target Hasil
WIB keluarnya jalan lahir, klien
karakteristik
mengatakan sudah makan dan
Pemberian 1 5 5 minum teh anget
antibiotik
Tidak terdapat 4 5 5
demam, O:
kemerahan, Injeksi amoxsillin 1 gr IV
cairan purulen, S= 36,4ºc
bengkak Tidak terdapat kemerahan,
disekitar luka cairan purulen, bengkak
Mengetahui 2 5 5 disekitar luka
tanda dan Terdapat ruptur 1 cm
gejala infeksi Terdapat 1 jahitan
Asupan nutrisi 2 5 5
Robeknya kulit 2 4 4 A:
Luasnya tepi 2 4 4 Masalah teratasi sebagian
luka
P: Pantau TTV, REEDA dan
 motivasi klien untuk menjaga
asupan nutrisi

31/10/14 Risiko kekurangan volume cairan b.d S: -

16.50
kegagalan dalam regulasi
WIB O:
Batasan Awal Target Hasil TD= 110/70 mmHg, N= 76
karakteristik x/menit, S=36,4sºc, RR= 17
TD dbn 4 5 5 x/menit
Nadi perifer 4 5 5 Tidak ada asites
teraba jelas Mukosa lembab
Tidak ada 5 5 5 PPV sedikit
hipotensi
ortostastik A: Masalah risiko kekurangan
Intake dan 2 4 4 volume cairan teratasi
output sebagian
seimbang
Tidak ada 5 5 5 P: monitor TTV, PPV, intake
asites nutrisi
Tidak pusing 4 5 5
Membran 4 5 5
mukosa
lembab
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R G2P1A0 H 42 +5 MG
PADA PERSALINAN NORMAL PERIODE INTRANATAL
DI RUANG VK RSUD GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

DISUSUUN OLEH
BUDI SISWOYO
141490135120033

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014-2015