FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

NAMA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTITUSI :

No Unit Kompetensi Dokumen Target Jml Dok M V A T

Bukti

Melakukan Pengkajian
Logbook,Form.
1 Keperawatan Dasar pada 20 3
Pengkajian
Individu;

Melakukan Intervensi
Keperawatan dalam Pemenuhan Logbook,
2 10 3
Kebutuhan Dasar Manusia : NCP / CPPT
Oksigenasi Sederhana
Logbook,
Melakukan Intervensi
NCP
Keperawatan dalam Pemenuhan
3 /Lembaran 10 3
Kebutuhan Dasar Manusia
Pemberian
:Cairan Elektrolit
Cairan
Melakukan Intervensi
Keperawatan dalam Pemenuhan Logbook,
4 10 3
Kebutuhan Dasar Manusia : NCP / CPPT
Mobilisasi dan Rasa Nyaman

Melakukan Intervensi
Keperawatan dalam Pemenuhan Logbook,
5 20 3
Kebutuhan Dasar Manusia : NCP / CPPT
Kebersihan Diri

Logbook,
Melakukan Intervensi
NCP / CPPT /
6 Keperawatan yang Berkaitan 10 3
Lembar
dengan Komunikasi
Edukasi

Logbook,
Melakukan Dokumentasi
NCP/CPPT
7 Terhadap Proses Asuhan 10 3
(Pengkajian –
Keperawatan
Evaluasi)
 Memfasilitasi Penggunaan Alat
Pengaman atau Pelindung Fisik
Logbook,
8 Pada Pasien Untuk Mencegah 10 3
NCP / CPPT
Risiko Cedera Pada Individu
Dalam Rangka Upaya Preventif
Melakukan Intervensi
Keperawatan dalam Pemenuhan Logbook,
9 10 3
Kebutuhan Dasar Manusia : NCP / CPPT
Nutrisi Enteral
Melakukan Intervensi
Keperawatan dalam Pemenuhan Logbook,
10 10 3
Kebutuhan Dasar Manusia : NCP / CPPT
Nutrisi Parenteral

Semarang, …………….. 2018

Nilai : __________________

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional tersebut diatas dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Catatan Tim Penguji :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

1. Penguiji I 2. Penguji II 3. Ketua Tim Penguji

Ns. Ariyani. S.Kep, M.Kes

NIP.