FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : Maharani,AMK Tanggal/Waktu

: Nunung Nursasih,S.Kep,Ns Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi : KES.PG01.010.01

Nomor : .01
Judul : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan
keperawatan
1.1. Daftar Apakah anda mampu mengidentitifikasi daftar
kebutuhan kebutuhan olat/format sesuai dengan standart
alat/format
diidentifikasi
sesuai
standar.

1.2. Fungsi dan Apakah anda memahami fungsi dan kegunaan

kegunaan format
format
dipahami.

1.3 Apakah anda mampu mengidentifikasi

Kelengkapa kelengkapan yang di butuhkan
n format
diidentifikasi

Elemen Kompetensi 2: Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

2.1 Format yang Apakah anda mampu mengisi dg lengkap
terkait mulai format pengkajian sd rencana tindakan sesuai
dari standar
pengkajian
sampai
dengan
rencana,
diisi dengan
lengkap
sesuai
standar.

2.1 Tulisan dapat Apakah anda dapat menulis dengan jelas dan
dibaca dapat di baca oleh orang lain
dengan jelas.

Elemen 03 Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan

3.1. Format Apakah anda mampu memeriksa , menilai
dokumentasi serta menandatangani format dokumentasi
diperiksa yang anda lakukan
dan dinilai
serta
ditandatanga
ni.

3.2. Data isian Apakah anda dapat memeriksa keabsahan

pada format- data isian pada format dokumentasi
format
dokumentasi
diperiksa
keabsahann
ya.

3.3 Koreksi Apakah anda dapat melakukan koreksi jika ada

dilakukan kesalahan atau ketidaksesuaian sesuai dengan
jika ada standart
kesalahan
tidak sesuai
dengan
standar.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh:
Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen Asesor :
lanjut Nama
No. Reg.

Tanda tangan