FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : Susilowati Tanggal/Waktu

: Ns. Ana Nurhani, Skep Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : Kes.Kep.PK.01.01
Judul : Paket Kompetensi PK 1 Generalis

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
1.1 Pra Interaksi Apakah anda mampu melakukan pra interaksi
dilakukan
1.2 Interaksi Apakah anda mampu melakukan interaksi
dilakukan

1.3 Terminasi Apakah anda mampu melakukan terminasi

dilakukan
Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Susilowati,Amd.Kep
No. Reg.

Tanda tangan