FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : _____________________ Tanggal/Waktu : _________,____________

Nama Asesor : _Isni Maftuhah Tempat : ______________________
_________________
___

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : kode unit___ KES.VK01.001.01__________________________
Judul : Komunikasi Interpersonal

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
ng
Elemen Kompetensi 1: Melakukan pra interaksi

KUK 1.1 1.1. Apakah saudara mampu

mengucapkan salam
KUK 1.2 1.2. Apakah saudara mampu
menyampaikan identitas perawat
KUK 1.3 1.3. Apakah saudara mampu menanyakan
identitas klien dan keluarga
Elemen Kompetensi 2: Melakukan interaksi

KUK 2.1 2.1. Apakah saudara mampu

menyampaikan tujuan melakukan
hubungan/interaksi interpersonal
KUK 2.2 2.2. Apakah saudara mampu memberikan
penjelasan agar dimengerti oleh
klien/pasien atau keluarga
KUK 2.3 2.3. Apakah saudara mampu
mempergunakan bahasa yang jelas,
sopan dan sistematis.
KUK 2.4 2.4. Apakah saudara mampu
memberikan kesempatan
Klien/pasien atau keluarga bertanya
untuk mengklarifikasi
KUK 2.5 2.5. Apakah saudara mampu menjaga
privasi klien/pasien selama
komunikasi dihargai.
KUK 2.6 2.6. Apakah saudara mampu
mendengarkan dan memperlihatkan
dengan sabar dan penuh perhatian
serta empati
KUK 2.7 2.7. Apakah saudara mampu melakukan
komunikasi melalui telepon
Elemen Kompetesi 3 : Melakukan terminasi

KUK 3.1 3.1. Apakah saudara mampu mengakhiri

komunikasi setelah dirumuskan dan
divalisadasi
KUK 3.2 3.2 Apakah saudara mampu mengakhiri
komunikasi kepada klien/pasien
KUK 3.3 3.3 Apakah saudara mampu memberikan
salam perpisahan/penutupan

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal