FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _ KES.VK01.001.01
Judul :Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
_

Keperawatan.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Melakukan pra interaksi

KUK 1.1 1.1 Ucapkan salam disampaikan.

KUK 1.2 1.2 Identitas perawat disampaikan.
1.3 Identitas klien/perawat dan
KUK 1.3
keluarga ditanyakan.
Elemen Kompetensi 2: Melakukan interaksi
2.1 Tujuan melakukan hubungan/interaksi
KUK 2.1 interpersonal disampaikan.
2.2 Penjelasan yang disampaikan dimengerti
KUK 2.2 oleh klien/pasien atau keluarga.
2.3 Selama komunikasi dipergunakan bahasa
KUK 2.3 yang jelas, sopan dan sistematis.
2.4 Klien/pasien atau keluarga diberi
KUK 2.4 kesempatan bertanya untuk klarifikasi.
2.5 Privasi klien/pasien selama komunikasi
KUK 2.5 dihargai.
2.6 Sebagai pendengar diperlihatkan dengan
KUK 2.6 sabar dan penuh perhatian serta empati.
KUK 2.7 2.7 Komunikasi melalui telepon dilaksanakan.

KUK 2.8 2.8 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan.

Elemen Kompetensi 3: Melakukan Terminasi

KUK 3.1 3.1 Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi.
3.2 Akhir komunikasi disampaikan kepada
KUK 3.2 klien/pasien.
KUK 3.3 3.3 Salam perpisahan/penutupan disampaikan.
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal