FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan KOMUNIKASI EFEKTIF

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) : Komunikasi
- SOP Identifikasi Pasien
- SOP Komunikasi Interpersonal
- Pedoman Komunikasi Efektif
- SOP komunikasi melalui telepon
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian
Pertanyaan
NO. KUK Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1 Ucapkan Apa yang saudara katakan Mengucapkan salam sesuai
salam pada saat awal komunikasi? waktu (selamat pagi, siang, sore
disampaikan. dan malam)
1.2 Identitas Bagaimana saudara Menyebutkan nama, waktu dinas
perawat memperkenalkan diri? dan sebagai perawat
disampaikan penanggung jawab pasien
2.5 Privasi klien/ Bagaimana cara menghargai 1. Kemampuan untuk
pasien selama privasi pasien/ klien selama menyimpan rahasia pasien
komunikasi komunikasi? 2. Dibutuhkan rasa saling
dihargai percaya antara komunikator
dan komunikan
3. Tidak menyakiti orang lain
(mampu menjawab 2 dari 3)
3.2 Akhir Sebutkan apa yang 1. Menyampaikan hasil
komunikasi disampaikan kepada klien/ tindakan yang telah
disampaikan pasien pada akhir komunikasi dilakukan
kepada klien/ 2. Menyampaikan kontrak
pasien waktu untuk kunjungan
berikut
3.3 Salam Apa yang saudara katakan 1. Mengucapkan salam
perpisahan/ pada akhir interaksi? perpisahan/ penutupan
penutupan 2. Mengucapkan terima kasih
disampaikan
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................