FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :…ELAWATI…………………………………………………………….

. Nama Asesor :……SAVITA…………………………………………………………
Tempat assesmen : CAKRAWALA2………………………………………..

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.1 mengucapkan salam terapeutik 

sebelum melakukan tindakan Mengucapkan salam

1.2 menyampaikan identitas dirinya memperkenalkan diri (menyebutkan V

nama dan waktu dinas)
1.3 menanyakan identitas klien/perawat menanyakan identitas dari klien V

dan keluarga (gelang identitas,nama,tempat

tanggal lahir,nomor medrek)
23.1 Menyampaikan tujuan melakukan i menjelaskan tujuan melakukan V

hubungan/interaksi interpersonal hubungan/ interaksi interpersonal

2.2 menyampaikan penjelasan yang Klien mengerti tentang penjelasan V

dimengerti oleh klien/pasien atau yang disampaikan oleh perawat

keluarga
2.3 menyampaikan komunikasi yang melakukan komunikasi dengan V

dipergunakan dengan bahasa yang bahasa yang jelas,sopan dan

jelas,sopan dan sistematis sistematis

2.4 memberi kesempatan klien/pasien memberikan kesempatan kepada V

atau keluarga bertanya untuk klien untuk bertanya dan

klarifikasi. mengklarifikasi

2.5 menghargai Privasi klien/pasien Memasang sampiran ,menjaga V

selama komunikasi lingkungan pasen,duduk sejajar

dengan pasen,sikap terbuka,tidak
melipat tangan,mempersilahkan
pasen mengutarakan keluhan
nya,tidak memotong pembicaraan
2.6 bisa menjadi pendengar apa yang Mendengarkan dengan penuh V

dikemukakan oleh pasen kesabaran dan rasa empati terhadap

1
 apa yang dikeluhkan/dibicarakan
oleh pasen
2.7 melaksanakan komunikasi melalui melaksanakan komunikasi melalui V

telepon telepon dengan menggunakan teknik

TBAK
2.8 melaksanakan komunikasi melalui melaksanakan komunikasi teknik V

tulisan SBAR

3.1 merumuskan dan memvalidasi akhir merumuskan dan memvalidasi akhir

komunikasi komunikasi
3.2 menyampaikan akhir komunikasi menyampaikan akhir komunikasi
kepada klien/pasien kepada klien/pasen

3.3 menyampaikan salam mengucapkan salam dengan sopan

perpisahan/penutupan dan ramah

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum K

Umpan Balik Untuk Asesi:

Assesor Assesi / Peserta

(…………………………………………..)
ELAWATI
(…………………………………………..)