FR-DAT-01 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi

Nama Asesi : Naim, S.Kep.,Ns Tanggal Asesmen :30 Maret 2019

Nama Assesor : Ns. Sarfita, S.Kep.,Ns Tempat Asesmen : Ruang Interna
Tolak Ukur :…………………………………………………

Instruksi Untuk Peserta : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jelas

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta (CONTOH) Ketercapaian

Pertanyaan
NO IUK Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.3.1 Sebutkan bahan untuk keperluan personal hygiene
sesuai dengan standar ? 1. Satu buah baskom
2. Air hangat dengan suhu 40°C
3. Satu buah handuk ukuran sedang
4. Satu buah sarung tangan
5. Satu buah pengalas
6. Talang karet (perlak dan handuk
yang dibuat sebagai talang)
7. Kom kecil
8. Shampo
9. Gayung air
10. Kain kassa dan kapas bulat pada
tempatnya
11. Ember kosong 1 buah
1.6.1 Jelaskan tujuan melakukan tindakan personal 1. Menjaga kebersihan rambut dan kulit
hygiene kepada pasien/keluarga? kepala
2. Membantu meningkatkan sirkulasi darah
pada kulit kepala
3. Memberi kenyamanan pada pasien
4. Mencegah adanya gangguan pada kulit
kepala dan rambut.
2.5.1 Berapakah temperatur air yang sesuai untuk Temperatur air yang sesuai adalah 40°C

1
pencucian rambut pasien?

Assesor Assesi / Peserta

(Ns. Sarfita, S.Kep.MM) (Naim, S.Kep.Ns)