FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
 Standar kompetensi tentang komunikasi
 SPO Tentang Komunikasi
 Buku Fundamentals of Nursing: Standards and Practice Fourth Edition By Sue C. DeLaune and Patricia K. Ladner, 2011, Delmar,
Cengage Learning United States of America
 SKKNI Perawat

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Ucapkan salam disampaikan. Mampu mengucapkan salam dengan baik dan
sopan
1.2 Identitas perawat disampaikan. Mampu menjelaskan identitas perawat dengan
jelas
1.3 Identitas klien/perawat dan keluarga Mampu menggali identitas klien dan keluarganya
dengan akurat
ditanyakan.
2.1 Tujuan melakukan hubungan/interaksi Mampu menyampaikan tujuan melakukan
hubungan/interaksi interpersonal dengan baik
interpersonal disampaikan.
2.2 Penjelasan yang disampaikan dimengerti Mampu memberikan penjelasan dan klien dapat
mengerti apa yang disampaikan
oleh klien/pasien atau keluarga.
2.3 Selama komunikasi dipergunakan bahasa MAMPU
yang jelas, sopan dan sistematis. - Memberikan informasi menggunakan
tehnik komunikasi terapeutik
- Memberikan informasi dengan bahasa
yang mudah dipahami
- Memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya
- pasien dan keluarga mengerti yang
dijelaskan
- pasien dan keluarga dapat menjelaskan
 kembali
2.4 Klien/pasien atau keluarga diberi Mampu memberikan klien/pasien untuk bertanya
dan mengklarifikasi
kesempatan bertanya untuk klarifikasi.
2.5 Privasi klien/pasien selama komunikasi Mampu menghargai privasi klien selama
berkomunikasi
dihargai.
2.6 Sebagai pendengar diperlihatkan dengan Mampu menjadi pendengar yang baik dan penuh
perhatian saat melakukan komunikasi
sabar dan penuh perhatian serta empati.
2.7 Komunikasi melalui telepon dilaksanakan. Mampu melakukan komunikasi melalui telepon
dengan baik
2.8 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan. Mampu berkomunikasi dengan tulisan dengan baik
3.1 Akhir komunikasi dirumuskan dan Mampu mengakhiri komunikasi dan merumuskan
serta menvalidasi masalah yang dikomunikasikan
divalidasi.
3.2 Akhir komunikasi disampaikan kepada Mampu menyampaikan kesimpulan akhir dari
komunikasi yang dilakukan kepada klien/pasien
klien/pasien.
3.2 Salam perpisahan/penutupan disampaikan. Mampu menyampaikan salam
perpisahan/penutupan di akhir komunikasi
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................