FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
 Standar kompetensi tentang komunikasi
 SPO Tentang Komunikasi
 Buku Fundamentals of Nursing: Standards and Practice Fourth Edition By Sue C. DeLaune and
Patricia K. Ladner, 2011, Delmar, Cengage Learning United States of America
 SKKNI Perawat

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
2.1 Jelaskan
tujuan
melakukan
komunikasi
2.3 Jelaskan
tahapan
komunikasi
2.7 Jelaskan cara
berkomunikasi
lewat telepon
sesuai
prosedur/SPO
2.8 Jelaskan cara
berkomunikasi
dengan
tulisan sesuai
prosedur/SPO
3.2 Jelaskan cara
terminasi saat
berkomunikasi

Tanda Tangan Asesi .......................................................................

Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal........................................................................