BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau seluruh lapisan masyarakat.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalahmasalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Solok adalah Rumah Sakit tipe B dan merupakan
Rumah Sakit rujukan dari puskesmas-puskesmas di wilayah kerja Kota Solok, Kabupaten
Solok dan dari Rumah sakit di Kabupaten Solok, Solok Selatan, Sawah Lunto, Sijunjung,
dan Dharmasraya. RSUD Solok terletak di jl. Simpang Rumbio, Kecatan Lubuk Sikarah.
Sesuai dengan Visi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) solok menjadi Rumah Sakit yang
unggul dalam pelayan dan terdepan dalam pendidikan serta penelitian dibidang kesehatan
di

Provinsi

Sumatera

Barat

tahun

2020,

Tujuan

Rumah

Sakit

Daerah

Solok,

terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, efisien, efektif, manusiawi dan

mandiri serta berkeadilan. Untuk itu RSUD Solok melakukan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan
ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan
sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Solok pada tahun 2016
Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator
Area Menejerial, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian

yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCIs
Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator klinik, serta
Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Laporan Triwulan II tahun 2016 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang telah disosialisasi yang diambil oleh instalasi / unit kerja
dari bulan April sampai bulan Juni 2016. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark)
hasil pemantauan indikator RSUD Solok, direncanakan dengan standar nasional (yang
sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) dengan RSUD yang setara.

B. Tujuan
1.

Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD
Solok.

2.

Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Solok melalui pemantauan 26 (dua puluh
enam) indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7
untuk Triwulan I dan II tahun 2016 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS).
c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan

dari data sebagai

berikut (Standar PMKP 7)

d. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (dewan
program mutu pelayanan dan penerapan

pengawas) mengenai

keselamatan pasien di Rumah Sakit

Umum Daerah Solok.

e. Diketahuinya rencana tindaklanjut untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit.

BAB II
HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI S/D JUNI 2016

Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan I dan II tahun 2016 yang dilaporkan adalah
periode bulan Januari sampai Juni 2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut :

A. INDIKATOR AREA KLINIK

1. Asesmet Pasien
Pasien stroke iskemik dan stroke hemorragic dilakukan nya rehabilitasi. Stroke
hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan
subarachnoid atau hemoragik infark.
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap
sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH)
atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan
aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau
berkurangnya tekanan darah.
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pada pemeriksaan darah lengkap dan
kimia klinik. Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu

tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat inap dan IGD, dengan standar waktu 140 menit.
Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran
menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu
lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Respon Time pelayanan radiologi yang di ekspertise dalam waktu 1 hari atau 24 jam.
4. Prosedur bedah
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup. Sectio Caesarea
(SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding
perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam
kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42
minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
dengan spontan. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
Pasien primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup yang datang dengan inpartu.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Pemberian Aspirin pada penderita AMI. Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal)
adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa
analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan antiinflamasi (peradangan). Acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung
akibat suplai darah tidak cukup untuk jantung.

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat
pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin.
6. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter yang membuat resep
Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan
obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep
oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan paraf dokter, bentuk
sediaan, dosis dan aturan pakai.

7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan
anastesi umum. Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi
informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus
menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
8. Penggunaan darah dan produk darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order. Produk darah adalah
komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy kebutuhan darah pasien di
rumah sakit.

Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang
sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai
dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang
mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan
dalam jangka waktu yang ditentukan.
9. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran
No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
Rekam

medis

harus

benar,

lengkap,

terkini

dan

tepat

waktu

Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas)

kebijakan. Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat
rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis.Kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap. Rekam medik
yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi :
identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume

dan instruksi dokter (dinyatakan

lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambatlambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
validasi data dan pelaporan Angka kejadian dekubitus pada pasien. Dekubitus
merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada
dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai akibat dari
tekanan, atau tekanan yang

dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden decubitus akibat
perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama
sejak mulai waktu rawat inap.

11. Penelitian Klinis

Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian
klinis.
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian
melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan
format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
a. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien
boleh menolak menjadi subjek penelitian
b. Sebelum dijadikan subjek penelitian,

pasien

diberikan

penjelasan

boleh

mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
c. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus
diberikan informasi :
1) Keterangan siapa orang yang meneliti
2) Maksud dan tujuan penelitian
3) Prosedur kerja penelitian
4) Efek samping penelitian
5) Risiko penelitian
6) Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
7) Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian.
Informed consent dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen disampaikan
kepada setiap pasien yang akan dilaksanakan penelitian klinis, dengan melihat dokumen
checklist yang dilakukan oleh peneliti.

B. INDIKATOR MANAJERIAL
1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin.
Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah
sakit
2. Pelaporan kegiatan
seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Tergambarnya ketepatan waktu
pengiriman laporan sesuai dengan standar Dinas Kesehatan dan Laporan Kegiatan
Rumah Sakit ke Dewan Pengawas setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk
mendapatkan feed back yang lebih cepat
3. Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk

jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas. Insiden tertusuk jarum
adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang
berada di RSUD Solok baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk
Management.
4. Manajemen utilisasi
Pemanfaatan alat USG, untuk USG dalam proses penegakan diagnose pasien yang
dilaksanakan di Unit Radiologi. Pemanfaatan alat USG adalah angka yang menunjukkan
jumlah pemakaian alat USG sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan
alat USG. Alat USG yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi
perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari Experpise
USG. Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk USG dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit berdasarkan
elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
6. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory Hygiene dan

Motivasi)

Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor Teory Hygiene dan
Motivasi dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di Rumah Sakit Umum Daerah
Solok.
7. Demografi dan diagnosis klinis pasien
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut. 10 besar diagnose
dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien
paling banyak yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Solok berdasarkan data
demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa,
Daerah Asal dan Agama.
8. Manajemen keuangan
Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar untuk Mengetahui tingkat
likuiditas rumah sakit.
9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien.

C. INDIKATOR KESELAMTAN PASIEN

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
Mengidentifikasi pasien dengan benar. Ketepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas. Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada
tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai
ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang
identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan nomor rekam medis
yang benar, dengan warna sebagai berikut: Biru untuk pasien laki-laki, Pink untuk pasien
perempuan.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani
dalam 24 jam. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau via telp ditandatangani
oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam. Prosedur Read back adalah kegiatan
untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet
instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam
1 x 24 jam. Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui
telephone.
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi. Obat high alert memiliki
risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar di
diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Insiden : ada beberapa obat High alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian
penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event
(tahun 2011) untuk kondisi ini.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar.
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga dapat tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah
terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi.
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen. Cuci tangan adalah salah satu
prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun
1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting
dalam pencegahan infeksi..
6.

Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian. Pasien
jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera. Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.

D. Kegiatan
1.
2.
3.
4.

Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian / unit

5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

E. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu oleh
penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada
saat rapat tri wulan.

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan

3.

berkesinambungan
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan)

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan

F. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data atau PIC, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke komite mutu dan Direktur Rumah Sakit. Data hasil pemantauan
ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan komite mutu dengan di
lengkapi laporan tindak lanjut program dengan tehnik PDSA untuk indikator yang belum
sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap
unit kerja dan ditembuskan komite mutu setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama
bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi
triwulan dan dilaporkan kepada pemilik Rumah Sakit setiap 6 bulan sekali.

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR AREA KLINIK

N
o
1

Standar
Asessmen
evaluasi
pasien

Indikator
Pasien stroke
iskemik dan stroke
Hemorrhagic yang
telah dikaji untuk
mendapatkan
rehabilitasi

Target
100%

Januari
100%

Februari
100%

Pencapaian
Maret
April
100%
100%

Mei
100%

Juni
100%

Pelayanan
laboratorium

Waktu tunggu
pelayanan
laboratorium
pemeriksaan darah
lengkap dan kimia
klinik
Layanan
Persentase foto
radiologi
konvesional di
radiologi sentral
yang selesai di
ekspertise dalam
waktu <24 jam
Prosedur
Persentase tidakan
bedah
Sectio Caesarea
Related
to (SC) yang dilakukan
JCIs Library pada primigravida
Of Measures, 37-42 minggu
I-PC-02
dengan bayi posisi
mormal tunggal
hidup
Penggunaan
Aspirin diresepkan
antibiotika
untuk pasien
dan
dengan acute
pengobatan
myocardinal
lainnya
infarction (AMI)
Kesalahan
Kesalahan
obat
dan penulisan resep
KNC
Penggunaan
Pengkajian preanestesi dan anastesi
sedasi
dilaksanakan untuk
pasien pra-operasi
elektif dengan
anasthesi umum
Penggunaan
Monitoring tidak
darah
dan terpakai nya produk
produk darah darah yang sudah di
order
Ketersedian,
Ketidaklengkapan
isi
dan pengisian rekam
penggunaan
medik 24 jam sejak
catatan
setelah selesai
tentang
pelayanan rawat
pasien
inap

90%

87.64%

87.93%

100%

56.63%

67.99%

<10%

47.83%

36.36%

100%

68.75%

74,96
%

66,01%

60,66
%

68,89
%

64,88%

66,92
%

47.37%

59.26
%

22,22%

35.00
%

100%

40%

0.052
%

0.009%

0%

100%

79.67%

92.73%

100%

100%

100%

100%

<10%

22.68%

16.52

19.73%

18,70
%

21,21%

19,33
%

<5%

0.50%

0.97%

2.87%

2,28%

2,99%

2.50%

0%

88.72%

74.41%

10

11

Pencegahan
dan
pengendalian
,
pengawasan,
serta
pelaporan
infeksi
Penelitian
klinis

Angka kejadian
dekubitus grade
II/lebih akibat
perawatan di rumah
sakit

2.7%

0.08%

0.08%

0.08%

0%

Evalusi kelengkapan
informed consent
yang dilaksanakan
untuk setiap
penelitian klinis

>80%

0%

0%

B. INDIKATOR MANAJERIAL
No
1

Standar
Pengadaan
suplai serta
obat-obatan
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin
Pelaporan
kegiatan,
seperti diatur
oleh undangundang dan
peraturan

Manajemen
risiko

Manajemen
utilisasi

Indikator

Target
Februari
4 jenis
obat

Pencapaian
Maret
April
4 jenis
5 jenis
obat
obat

Jumlah
kekosongan
stok obat
esensial

Januari
3 jeni
obat

Ketepatan
Waktu
Pengiriman
Laporan
Bulanan Ke
pemilik Rumah
Sakit
Pelaksanaan
Standar
Penanganan
Tertusuk Jarum
Pemanfaatan
alat USG, untuk
USG dalam
proses
penegakan
diagnose
pasien yang

100%

33.33%

33.33%

33.33
%

100%

--

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Mei
4 jenis
obat

100%

Juni
3 jenis
obat

100%

dilaksanakan di
Unit Radiologi

Harapan dan
kepuasan
pasien dan
keluarga pasien
Harapan dan
kepuasan staf

Demografi dan
diagnosis klinis
pasien

Manajemen
keuangan
Pencegahan
dan
pengendalian
peristiwa yang
membahayakan
keselamatan
pasien,
keluarga pasien
dan staf

Kepuasan
Pelanggan

>90%

Kepuasan
Pegawai
(menggunakan
Two Factor
Teory Hygiene
dan Motivasi)
Trend 10 besar
diagnose dan
data demografi
yang
bersangkutan
Cash Ratio

>90%

Peralatan ukur
medis yang
terkalibrasi
tepat waktu
sesuai dengan
ketentuan
kalibrasi BPFK

Deskri
ptif

81.19%

74%

deskrip
tif

deskripti
f

deskri
ptif

deskriptif

deskrip
tif

deskripti
f

>35%

72.82%

>80%

45%

C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

N
o
1

Standar
Mengidentifikasi
pasien dengan
benar

Indikator

Persentase
terpasang gelang
identitas pasien
baru rawat inap
Meningkatkan
Persentase
komunikasi
pelaksanaan
efektif
Read Back di
tandatangani oleh
pemberi intruksi
dalam waktu 24
jam
Meningkatkan
Kepatuhan
keamanan obat- pemberian label
obatan
obat hight alert
oleh farmasi
Memastikan
Kepatuhan
lokasi
prosedur site
pembedahan
marking pada
yang
benar, pasien yang akan
prosedur yang dilakukan tindakan
benar,
operasi
pembedahan
pada
pasien
yang benar
Mengurangi
Persentase
resiko
infeksi kepatuhan
akibat
petugas
perawatan
kesehatan dalam
kesehatan
melakukan
kebersihan tangan
Mengurangi
Insiden pasien
risiko
cedera jatuh selama
pasien
akibat perawatan rawat
jatuh
inap di Rumah
Sakit

Target

Pencapaian
Maret
April
83.14 98,02%
%

100%

Januari
76.44%

Februari
75.36%

Mei
98,10%

Juni
100%

100%

0%

0%

0%

82%

100%

100%

100%

80%

84.81%

84.96
%

62,24%

62,37%

79,59
%

>60%

15.90%

12%

30%

45%

57,5%

62,5%

100%

0%

BAB IV
PEMBAHASAN

Telah dilakukan analisa data pada data indikator mutu yang telah dikumpulkan dari
masing-masing bagian / unit bulan Januari sampai bulan Juni 2016.

A. INDIKATOR AREA KLINIK

1. Asessmen evaluasi pasien
Pasien stroke iskemik dan stroke Hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi
120%
100%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%
target

60%

capaian
40%
20%
0%
januari februari maret

april

mai

juni

Berdasarkan grafik diatas persentase pasien dengan stroke iskemik dan stroke
hemorrhagic yang mendapatkan rehabilitasi di rawat inap neurologi pada bulan Januari
s/d Juni 2016 yaitu 100%, sudah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

2. Pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan laboratorium pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

100%
90%

90%
87.64%

90%
87.93%

90%
88.72%

90%

80%

90%

90%

74.96%

70%

66.01%

60%

60.66%

50%

target

40%

capaian

30%
20%
10%
0%
januari

februari

maret

april

mai

juni

Berdasarkan grafik diatas persentase waktu tunggu pelayanan laboratorium

pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik < 140 menit sudah mencapai 89.93%,
tetapi belum mencapai standar 90%. Hal ini disebabkan karena masih kurangnya
peralatan untuk kimia klinik, masih kurang tenaga analis dan sistem pencatatan masih
manual dan jumlah pasien yang bnyak, sehingga waktu tunggu menjadi lebih lama.
3. Pelayanan radiologi
Persentase foto konvesional di radiologi sentral yang selesai diekspertise dalam waktu
<24 jam.
120%
100%

100%

100%

100%

80%
60%

67.99%

100%

74.41%

68.89%

56.63%

100%

100%

64.88%

66.92%

capaian

40%
20%
0%
januari

februari

target

maret

april

mai

juni

Berdasarkan grafik diatas persentase foto konvesional yang diekspertise dalam

waktu <24 jam di instalasi radiologi pada bulan Januari sampai bulan juni sudah
mencapai 74.41% tetapi belum mencapai standar yang ditetapkan. Hal ini disebabkan
4. Prosedur bedah Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02
Persentase tidakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida 37-42
minggu dengan bayi posisi mormal tunggal hidup
70%
60%
50%

59.26%
47.83%

40%

47.37%
36.36%

35.00% target
capaian

30%
22.22%

20%
10%

10%

0%
januari

10%
februari

10%
maret

10%
april

10%
mai

10%
juni

Berdasarkan grafik diatas persentase tidakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan yaitu < 10%. Hal ini disebabkan
5. Penggunaan antibiotika dan pengobatan lainnya
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardinal infarction (AMI).
Penilian pemberian aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardinal infarction
(AMI) di pantau di ruangan jantung dari analisa data yang dilakukan tidak didapatkan
pemberian aspirin yang diresepkan diruangan. Hal ini disebabkan pada periode Januari
sampai Juni tidak ada pa

6. Kesalahan obat dan KNC

Kesalahan penulisan resep

0%
0%

0%
0%

target

0%

capaian

0%
0%

0%

0% 0%
0%
0%
0%
januari februari maret
april

0%
mai

0%
juni

Analisa data yang dilakukan pada bulan Januari s/d Juni 2016, didapatkan data pada
bulan Juni tidak terjadi kesalahan resep (Prescripsin errors) , hal ini sudah mencapai
standar yang di telah ditetapkan 0%.
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anasthesi
umum
120%
100%
80%

92.73%

100.00%100.00%100.00%100.00%

79.67%
target

60%

capaian

40%
20%
0%
januari februari maret

april

mai

juni

Berdasarkan grafik diatas persentase pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk

pasien pra-anastesi umum pada bulan Januaris/d Juni 2016 sudah mengalami
peningkatan yaitu 100%.

8. Penggunaan darah dan produk darah

Monitoring tidak terpakai nya produk darah yang sudah di order

25%
22.68%

21.21%
19.73%
19.33%
18.70%
16.52%

20%
15%
10%

10% 10% 10% 10% 10% 10%

target
capaian

5%
0%

Berdasarkan grafik diatas persentase tidak terpakainya produk darah yang sudah di
order pada bulan Januari s/d Juni 2016 belum mencapai standar yang ditetapkan yaitu
<10%. Hal ini disebabkan karena terjadi permintaan darah yang diorder tak terpakai
karena pasien tersebut meninggal, dirujuk ke rumah sakit lain dan pasien sudah tidak
memerlukan transfusi lagi karena HB sudah naik.
9. Ketersedian, isi dan penggunaan catatan tentang pasien
Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat
inap
6%
5%

5%

5%

5%

5%

5%

5%

2.99%

target
2.50% capaian

4%
3%

2.87%
2.28%

2%
1%
0.50%

0.97%

0%
januari februari maret

april

mai

juni

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis
yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas RM). Rekam medik harus disetor ke RM
selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.

Berdasarkan grafik diatas persentase yang didapat pada bulan Januari s/d Juni 2016
sudah sesuai dengan standar yang ada yaitu < 5%.
10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Angka kejadian dekubitus grade-II/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
yg lama
3%
3%

3%

3%

3%

3%

3%

3%

2%
target

2%

capaian

1%
1%
0% 0.08% 0.08% 0.08% 0.00% 0.00% 0.00%
januari februari maret
april
mai
juni

Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan

setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap. Jumlah pasien decubitus dengan
katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%. Dari analisa
data yang dilakukan pada bulan Januari s/d Juni 2016 sudah sesuai dengan standar
yang ditetapkan.
11. Penelitian klinis
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis.
Tidak adanya kegiatan evaluasi kelengkapan informed consent penelitian klinis yang
dilakukan pada saat penelitian.

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin
Jumlah kekosongan stok obat esensial
Bulan

Jumlah Obat

Jenis Obat Esensial yang

esensial

Kosong

Januari

+244

1.
2.
3.
4.

Glibenklamid 5 mg
Propanolol tab
Anti hemoroid supp
PTU

Februari

+244

1.
2.
3.
4.
5.

Ampicilin inj
Clobazam tab
Gemfibrozil
Ramipril 5
Calvedilol

Maret

+244

1.
2.
3.
4.
5.

Cloramfenicol
Ramipril
Cefotaxim
Vicalin sx
Gliseril guaikolat

April

+550

1.
2.
3.
4.
5.

Luminal tablet
Gemfibrozil
Furosemid Inj
Kalsium lactat
Asam folat

Mai

+550

1.
2.
3.
4.

Diazepam
Prednison
Glibenklamid
Cloramfenikol

Juni

+550

1. RL
2. Stesolit 5
3. Cotrimoxazol

Masih terdapat kekosongan obat esensial di farmasi pada periode Januari s/d Juni
2016, hal ini salah satu nya disebabkan oleh kekosongan obat di pasaran atau tidak
diproduksi lagi.
2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

120%
100%

100%

100%

100%

100% 100.00%
100.00%
100% 100.00%
100%

80%
target

60%

capaian
40%

33.33%33.33% 33.33%

20%
0%
januari februari maret

april

mai

juni

Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan kepemilik RS pada periode Januari s/d
Juni sudah meningkat, dan pada bulan Juni sudah mencapai standar yang di tetapakan
yaitu 100% .
3. Manajemen risiko
Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum, Mengetahui peran menejemen rumah
sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam
perlindungan petugas. Bulan Januari s/d Juni 2016 belum mendapatkan laporan adanya
petugas tertusuk jarum.
4.

Manajemen utilisasi
Pemanfaatan alat USG, untuk USG dalam proses penegakan diagnose pasien yang
dilaksanakan di Unit Radiologi.
120%
100%

100%100%100%100%100%100%

80%
60%
40%

target
capaian

20%
0%

Berdasarkan grafik diatas persentase pemanfaatan alat USG yang dilakukan di unit
radiologi bulan Januari s/d Juni 2016 sudah mencapai standar yaitu 100%.

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas
harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau
presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
92%
90% 90.00%
88%
86%
84%
82%
80%

81.19%

78%
76%
target

capaian

Pada tahun 2015 didapatkan hasil perhitungan CSI (Costomer Satisfaction Index) Atribut
Kualitas Jasa Pada Pasien Rawat Inap RSUD Solok 81.19%. Berdasarkan hasil CSI
tersebut pada pasien rawat inap dapat diketahui bahwa pelayanan yang diberikan
RSUD Solok telah mampu memberikan kepuasan kepada pasien. Namun belum
mencapi standar indikator 90%.
6. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory Hygiene dan Motivasi)
Teori Dua Faktor (juga dikenal sebagai teori motivasi Herzberg atau teori hygienemotivator). Teori ini dikembangkan oleh Frederick Irving Herzberg (1923-2000),
seorang psikolog asal Amerika Serikat. Ia dianggap sebagai salah satu pemikir besar
dalam bidang manajemen dan teori motivasi.
Frederick Herzberg menyatakan bahwa ada faktor-faktor tertentu di tempat kerja
yang menyebabkan kepuasan kerja, sementara pada bagian lain ada pula faktor lain
yang menyebabkan ketidak puasan. Dengan kata lain kepuasan dan ketidakpuasan
kerja berhubungan satu sama lain.
Penilaian terhadap kepuasaan staf menggunakan Two Factor Teory Hygiene dan
Motivasi telah dilakukan pada tanggal 25 Februari 2016 kepada 50 orang staf RSUD

dengan kriteria inklusi staf yang bekerja lebih dari satu tahun. Solok dan didapatkan
74%

staf puas, hasil ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 90%

menyatakan puas.
100%

90%
74%

80%
60%
40%
20%
0%
target

capaian

Berdasarkan grafik diatas persentase Kepuasan staf tidak mencapai standar 90%
disebabkan oleh 12 % berada di kuadran III (motivasi tinggi hygiene rendah) dimana
karyawan termotivasi tetapi memiliki banyak keluhan, karena situasi pekerjaan menarik
dan menantang tetapi gaji dan kondisi pekerjaan tidak berada dalam tingkat yang sama.
Sebanyak 12% lainnya berada di kuadran IV (motivasi rendah hygiene rendah) dimana
situasi buruk, karyawan tidak merasa termotivasi dan disertai banyaknya keluhan, serta
2% berada di kuadaran II (motivasi rendah hygiene tinggi) dimana karyawan memiliki
sedikit keluhan tetapi tidak terlalu termotivasi, dalam hal ini karyawan merasakan
pekerjaan sebagai upah bukan sebagai tanggung jawab.
7. Demografi dan diagnosis klinis pasien
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki
jumlah pasien paling banyak yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Solok
berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.

No
1

Bulan
Januari

Diagnosa
1.DHF
2.Bronko Pneumoni
3.Gastritis
4.PPOK
5.STROK
6.CHF
7.Dispepsia
8.Diare

Umur
1. 22-44 th
2. >65 th
3. 25-44 th
4. 45-65 th
5. 45-65 th
6. 45-65 th
7. 45-65 th
8. 1-4 th

Jenis Kelamin
1.Perempuan
2.Perempuan
3.Perempuan
4.Laki-laki
5.Perempuan
6.Perempuan
7.Laki-laki
8.Laki-laki

Alamat
1.Kab. Solok
2.Kab. Solok
3.Kab. Solok
4.Kab. Solok
5.Kab. Solok
6.Kot. Solok
7.Kab. Solok
8.Kab. Solok

9.Cedera
10. Apendiksitis
1.DHF
2.Bronkopneumia
3.STROKE
4.Gastritis
5.ISPA
6.PPOK
7.APP
8.Dispepsia
9.TD
10. Diare
1.DHF
2.Bronkopneumoni
3.DBD
4.STROK
5.Cedera
6.PPOK
7.Diare
8.CHF
9.Gastritis
10. Disepepsia

Februari

Maret

Bulan

o
1

April 11. Bronko

Diagnosa

Pneumoni
12. Strok
13. CHF
14. DHF
15. Gastritis
16. Appendik
17. Cedera
18. Dispepsia
19. Diare
20. PPOK

9. 15-24 th
10. 15-24 th
1. 15-24 th
2. 46-65 th
3. 45-65 th
4. 45-65 th
5. 5-14 th
6. 45-65 th
7. 15-24 th
8. 45-65 th
9. >65 th
10. 1-4 th
1. 5-14 th
2. >65th
3. 5-14 th
4. >65 th
5. 45-65 th
6. 45-65 th
7. 1-4 th
8. >65 th
9. 45-65 th
10. 45-65 th

Umur
11. >65
12. 45-65 th
13. >65 th
14. 25-44 th
15. 45-65 th
16. 15-24 th
17. 15-24 th
18. 45-65 th
19. 5-14 th
20. 45-65 th

9.Laki-laki
10. Perempuan
1. Perempuan
2. Perempuan
3. Perempuan
4. Perempuan
5. Laki-laki
6. Laki-laki
7. Perempuan
8. Perempuan
9. Laki-laki
10. Laki-laki
1. Perempuan
2. Perempuan
3. Perempuan
4. Perempuan
5. Laki-laki
6. Laki-laki
7. Laki-laki
8. Perempuan
9. Perempuan
10. Laki-laki

Jenis Kelamin
11. Laki-laki
12. Perempuan
13. Perempuan
14. Laki-laki
15. Laki-laki
16. Perempuan
17. Laki-laki
18. Laki-laki
19. Laki-laki
10.Laki-laki

9.Kab. Solok
10. Kab. Solok
1.Kab. Solok
2.Kab. Solok
3.Kab. Solok
4.Kab. Solok
5.Kab. Solok
6.Kab. Solok
7.Kab. Solok
8.Kab. Solok
9.Kab. Solok
10. Kot. Solok
1. Kab. Solok
2. Kab. Solok
3. Kab. Solok
4. Kab. Solok
5. Kab. Solok
6. Kab. Solok
7. Kab. Solok
8. Kab. Solok
9. Kab. Solok
10. Kab. Solok

Alamat
11. Kab. Solok
12. Kab. Solok
13. Kab. Solok
14. Kab. Solok
15. Kab. Solok
16. Kot. Solok
17. Kab. Solok
18. Kab. Solok
19. Kab. Solok
20. Kab. Solok

Mai

11. Bronko
pneumonia
12. CHF
13. DHF
14. Gastritis
15. Stroke
16. Appendik
17. PPOK
18. Cedera
19. Dispepsia
20. Diare

11. > 65 th
12. 45-65 th
13. 25-45 th
14. 45-65 th
15. 45-65 th
16. 25-44 th
17. > 65 th
18. 24-44 th
19. >65 th
20. 1-4 th

11. Perempuan
12. Perempuan
13. Perempuan
14. Perempuan
15. Perempuan
16. Perempuan
17. Laki-laki
18. Laki-laki
19. Laki-laki
20. Perempuan

11. Kab. Solok

12. Kab. Solok
13. Kab. Solok
14. Kab. Solok
15. Kab. Solok
16. Kab. Solok
17. Kab. Solok
18. Kab. Solok
19. Kab. Solok
10.Kot. Solok

Juni
8. Manajemen keuangan
Indikator manajemen keuangan bertujuan untuk mengetahui tingkat likuiditas rumah
sakit
Untuk tahun 2015 didapatkan 72.82%, sudah mencapai standar yang ada.

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

72.82%

35.00%

target

capaian

9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan

pasien, keluarga pasien dan staf
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK. Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
Standar yang di tetapkan adalah >80%.

80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

45%

target

capaian

Berdasarkan grafik diatas persentase hasil kalibrasi alat di RSUD Solok tahun 2015
pencapainnya 45% belum mencapai target, hal ini disebabkan karena dana kalibrasi
tidak mencukupi, dana kalibrasi dan pemeliharaan disatukan, ada alat kalibrasi yang
harus diperbaiki dulu sehingga kalibrasi tidak dapat dilakukan dulu sebelum alat tersebut
diperbaiki dan untuk alat labor harus dikalibrasi oleh pendor tetapi pendor tidak bisa
mengeluarkan sertifikat kalibrasi sehingga pejabat pengadaan tidak bisa melakukan
kalibrasi.

C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Persentase terpasang gelang identitas pasien baru di rawat inap
100% 100% 100%
100%
100%
98.02%
100%
100.00%
98.10%
100%
90% 76.44%
83.14%
75.36%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

target
capaian

Berdasarkan grafik diatas persentase pemakaian gelang periode Januari s/d Juni 2016
sudah mengalami peningkatan dan pada bulan Juni sudah mencapai standar yang ditetapkan
100%.
2. Meningkatkan komunikasi efektif
Persentase pelaksanaan Read Back di tandatangani oleh pemberi intruksi dalam waktu
24 jam.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

100% 100% 100%

100%

100%
100% 100%
100%

82%

target
capaian

0%

0%

0%

Berdasarkan grafik diatas persentase pelaksanaan Read Back pada bulan Januarui s/d
Juni 2016 sudah meningkat dan pada bulan Juni sudah mencapai standar yang
ditetapkan yaitu 100%
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan
Kepatuhan pemberian label obat hight alert oleh farmasi. Pemberian label hight
alert di instalasi farmasi sudah terlaksana semenjak bulan Mei 2016, tetapi
pendokumentasian diruangan belum terlaksana dengan baik.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar.

100%

100% 100% 100%

100% 100%
84.81%
84.96%
80.00%

100%

80%

79.59%
62.24%62.37%

60%
40%

target
capaian

20%
0%

Berdasarkan grafik diatas persentase kepatuhan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi pada bulan Januari s/d Juni 2016 belum
mencapai standar yang telah ditetapkan yaitu 100%.
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
70%
60%

60% 60% 60%

63%
60% 60% 60%
58%

50%

45%

40%
30%

30%
20%

16%

12%

target
capaian

10%
0%

Berdasarkan grafik diatas persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan pada bulan Januari s/d Juni 2016 sudah mengalami peningkatan dan
pada bulan Juni sudah mencapai standar yang ditetapkan yaitu >60%.
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
Pada periode bulan Januari s/d Juni 2016, hal ini tidak ada pasien jatuh yang
menyebabkan cidera kepada pasien.

D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan SPO kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit kerja.
2. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu
b. Hasil pematauan HAIs :
Bulan 2015
No

Indikator
Januari Februari Maret

April

Mai

Juni

Bakterimia

ISK

ILO

VAP/Pneumonia

Phlebitis/IADP

11,7

9,4

12

Data dari komite PPI sudah didapatkan namun analisa data belum dilakukan oleh PPI.
3. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja
a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS.
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
c.
d.
e.

Direksi, dan rumah sakit

Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2015 sudah berjalan.
Perlu dilakukan revisi panduan kinerja
Untuk tenaga kontrak belum ada penilaian kinerja

BAB IV
RENCANA TINDAK LANJUT

Hasil evaluasi dan analisa data yang dilakukan telah dilaporakan ke direktur dan dirapatkan
yang dihadiri oleh direktur beserta jajaran, pokja terkait, dan kepala ruangan. Pada rapat
tersebut diperoleh rencana tindak lanjut untuk indikator mutu yang belum mencapai standar.
Rencana tindak lanjut tersebut sebagai berikut :
1. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja.
2. Sosialisasi SPO pengumpulan data indikator mutu ke setiap unit
3. Perlunya kejelasan tugas dan komitmen setiap Komite-komite di RS
4. Rencana Tindak Lanjut berdasarkan indikator
a. Indikator area klinik
1) Assesment evaluasi pasien, pasien strok iskemik dan hemoeragik yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi.
Pada semester I tahun 2016 sudah mencapai standar, diperlukan komitmen
untuk memperthankan hasil yang sudah dicapai.
2) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik
a) Dilakukan pengkalibrasian alat secara berkala.
b) Adanya penangung jawab untuk memastikan ketersedian bahan untuk
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik selalu tersedia.
c) Merencanakan penambahan tenaga laboratorium
3) Persentase foto konvensional di radiologi sentral yang selesai diekspertise dalam
waktu krang dari 24 jam
Sosialisasi SPO untuk ekspertise rontgen kepada semua dokter yang meminta
dilakukan pemeriksaan radiologi oleh komite medik
4) Presentasi tidakan SC yang dilakukan pada primi gravida UK 37-42 Minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Pada semester I tahun 2016 belum mencapai standar, diperlukan komitmen
untuk meningkatkan hasil sehingga mencapai 0%.
5) Aspirin diresepkan untuk pasien dengan AMI saat pulang atau keluar Rumah
Sakit
a) Sosialisasi pentingnya pemberian obat aspirin saat pulang untuk pasien AMI
b) Sosialisasi pengisian dicharge planning secara tepat untuk memastikan
pengetahuan pasien mengenai obat-obatan yang harus dikonsumsi saat
pulang
6) Kesalahan penulisan resep

a) Komitmen dari semua dokter untuk melakukan pengecekan penulisan resep

b) Resep harus dibuat oleh dokter
7) Pengkajian pre-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum
Pada trimester I tahun 2016 sudah belum mencapai standar, diperlukan
komitmen untuk meningkatkan hasil sehingga mencapai 100%.
8) Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
a) Bank darah menyediakan SPO permintaan darah dan penggunaan darah
dan mensosialisasikan ke semua pihak yang terkait
9) Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
a) Petugas rekam medik memastikan form RM di setiap status sudah dilengkapi
b) Petugas rekam medik mensosialisasikan ke semua ruangan mengenai
kelengkapan pengisian rekam medik
c) Komitmen dari semua kepala ruangan untuk melengkapi rekam medik
10) Angka kejadian dekubitus grade II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
a) Sosialisasi kepada semua perawat mengenai resiko terjadinya dekubitus
pada pasien rawat inap
11) Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap
penelitian klinis.
a) Pihak diklat mengumpulkan semua hasil penelitian yang dilakukan di RSUD
Solok.

b. Area manejerial
1) Jumlah kekosongan stok obat esensial di Instalasi Farmasi
a) Melakukan penstokan lebih banyak lagi untuk obat-obatan esensial yang
sering habis di produsen
2) Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Barat
a) Ada sistem Punishment dan Reward mengenai pengiriman laporan ke rekam
medik pada setiap ruangan
b) Perlunya penyampaian di apel pagi mengenai ruangan yang belum
mengirimkan laporannya.
3) Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum
a) Pembentukan komite K3 RS
b) Pembetukan tata hubungan kerja dengan komite K3 RS dalam hal pelaporan
data petugas tertusuk jarum

4) Pemanfaatan alat USG, untuk USG dalam proses penegakan diagnose pasien
yang dilakukan di unit Radiologi
Pada semester I tahun 2016 sudah sesuai standar, diperlukan komitmen untuk
mempertahankan hasil yang sudah dicapai.
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
a) Sosialisasi kuesioner penilaian kepuasan pelanggan di semua rawat inap
b) Ada sistem Punishment dan Reward mengenai pelaksanaan penilaian
kepuasan pelanggan
6) Harapan dan kepuasan staff, kepuasan pegawai (menggunakan Two Factors
Theory Hygiene dan Motivasi)
a) Direktur dan jajarannya akan menindaklanjuti lebih lanjut
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien, tren 10 besar diagnose dan data
demografi yang bersangkutan
a) peningkatan pelaporan yang akurat dari pihak rekam medik
8) Manajemen keuangan
a. Pertahankan hasil yang telah dicapai
b. Pembuatan laporan dibuat perbulan, triwulan, pertahun.
9) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
a) Adanya SOP kalibrasi alat medis
b) Adanya pencatatan yang lengkap tentang alat-alat yang harus terkalibrasi
c) Dibuatkan perbedaan anggaran kalibrasi dengan anggaran pemeliharaan alat
c. Indikator Keselamatan Pasien
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar, presentase pemakaian gelang
a) Stok gelang tidak boleh kosong dibagian farmasi.
b) Seluruh staf rawat inap mempunyai kewajiban untuk memastikan ketersedian
gelang di ruangan masing-masing.
2) Meningkatkan komunikasi efektif, presentasi pelaksanaan read back
a) Pengedaan stempel read back (sudah tersedia di setiap ruangan mulai
tanggal 8 Maret 2016)
b) Melakukan sosialisasi SPO read back. (dilakukan oleh anggota pokja SKP)
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, kepatuhan
pemberian label higt alert oleh farmasi
a) Mencetak label high alert (sudah dilakukan pencetakan)
b) Pelabelan stiker higt alert oleh farmasi
c) Dilakukan sosialisasi oleh farmasi tentang obat hight alert ke semua area
klinis.
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
a. Sosialisasi SPO site marking
b. Ketersedian spidol site marking
5) Mengurang resiko infeksi akibat perawatan kesehatan, persentase kepatuhan
cuci tangan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan, dengan
metode 6 langkah dan 5 momen

a) Pembetukan tata hubungan kerja dengan komite PPI dalam hal peloran data
kepatuhan petugas dalam melkukan kebersihan tangan
6) Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh, insiden pasien jatuh selama
perawatan rawat inap
a) Dibentuk nya sistematika pelaporan insiden pasien jatuh yang jelas.
b) Sosialisasi SPO mengenai resiko pasien jatuh ke setiap ruangan

BAB V
PENUTUP
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Solok pada tahun 2016
Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP), dari data indikator yang dianalisa dan dievaluasi masih banyak
indikator yang belum mencapai standar yang telah ditetapkan.
Untuk peningkatan mutu indikator yang belum mencapai target telah didapatkan
rencana tindak lanjut yang akan diimplementasikan dengan harapan semua indikator mencapai
standar yang telah ditetapkan, untuk itu diperlukan komitmen dalam peningkatan mutu di
Rumah Sakit oleh semua pihak.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan hasil analisa indikator
mutu dalam Program Peningkatan Mutu RSUD Solok telah dapat diselesaikan.
Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi
adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar
pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan dibuat agar semua pihak mengetuhui hasil indikator mutu pada semeter I tahun
2016. Tujuannya agar rencana tindak lanjut dapat diimplementasikan sehingga mutu RSUD
Solok meningkat dan laporan ini dapat diggunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit pada semester berikutnya yang disesuaikan dengan
situasi dan kondisi yang ada.
Akhir kata, semoga Laporan hasil analisa indikator mutu semester I tahun 2016 RSUD
Solok ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan program
peningkatan mutu di RSUD Solok yang bermuara peningkatan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, Amin.

Direktur

Drg.ERNOVIANA, M.Kes
NIP.19601118 198701 2 001

LAPORAN HASIL ANALISA DATA INDIKATOR MUTU

JANUARI S/D JUNI TAHUN 2016

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK