Rumah Sakit Islam "ASSYIFA"

Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI

Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 21343

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Formulir ini di isi oleh asesi, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang
dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.001.01
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan.

Elemen kompetensi : 1 Melakukan pra interaksi

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self K BK V A C S

Kriteria Unjuk Assessment)

Indikator Unjuk
Kerja Kerja
1.1 Ucapkan 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara
salam mengucapkan mampu mengucapkan
disampaikan salam salam?
1.2 Identitas 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara
perawat mengenalkan diri Mampu mengenalkan
disampaikan dengan diri dengan
menyebutkan menyebutkan nama
1.3 Identitas nama perawat perawat?
klien/perawat 1.3.1 Mampu 1.3.1 Apakah saudara mampu
 dan keluarga melakukan melakukan identifikasi
ditanyakan. identifikasi pasien pasien dengan
dengan menanyakan nama
menanyakan pasien dan melihat
nama pasien dan gelang identitas pasien
melihat gelang setiap kali mau
identitas pasien melakukan tindakan
setiap kali mau keperawatan?
melakukan
tindakan
keperawatan
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan interaksi

2.1 Tujuan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah Saudara

melakukan menyampaikan Mampu menyampaikan
hubungan/int tujuan tujuan melakukan
eraksi melakukan hubungan/
interpersonal hubungan/ interpersonal?
disampaikan interpersonal
2.2 Penjelasan 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara 1
yang mengkaji Mampu mengkaji
disampaikan apakah apakah pasien/keluarga
dimengerti pasien/keluarga sudah mengerti dengan
oleh sudah mengerti penjelasan yang
klien/pasien dengan disampaikan?
atau keluarga. penjelasan yang
disampaikan
2.3 Selama 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara
komunikasi menggunakan Mampu menggunakan
dipergunakan bahasa yang bahasa yang jelas,
bahasa yang jelas, sopan dan sopan dan sistematis
jelas, sopan sistematis selama komunikasi?
dan selama
sistematis. komunikasi
2.4 Klien/pasien 2.4.1.Mampu 2.4.1.1 Apakah saudara
atau keluarga memberikan Mampu memberikan
diberi kesempatan kesempatan kepada
kesempatan kepada pasien/keluarga
bertanya pasien/keluarga bertanya untuk
untuk bertanya untuk klarifikasi?
klarifikasi. klarifikasi
2.5 Privasi 2.5.2 Mampu 2.5.1.1. Apakah saudara
klien/pasien menjaga dan Mampu menjaga dan
selama menghargai menghargai privasi
komunikasi privasi pasien pasien selama
dihargai. selama komunikasi?
komunikasi
2.6 Sebagai 2.6.1 Mampu 2.6.1.1 Apakah saudara
pendengar menjadi mampu menjadi
diperlihatkan pendengar yang pendengar yang baik
dengan sabar baik dengan dengan sabar dan penuh
dan penuh sabar dan perhatian serta empati?
 perhatian penuh
serta empati. perhatian serta
empati
2.7 Komunikasi 2.7.1 Mampu 2.7.1.1 Apakah saudara
melalui melakukan Mampu melakukan
telepon komunikasi komunikasi melalui
dilaksanakan. melalui telepon telepon?
2.8 Komunikasi 2.8.1 Mampu 2.8.1.1 Apakah saudara
melalui melakukan Mampu melakukan
tulisan komunikasi komunikasi melalui
dilaksanakan. melalui tulisan tulisan?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan terminasi

3.1 Akhir 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara

komunikasi merumuskan Mampu merumuskan dan
dirumuskan dan memvalidasi akhir
dan divalidasi. memvalidasi komunikasi
akhir
komunikasi
3.2 Akhir 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara
komunikasi Menyampaikan Mampu Menyampaikan
disampaikan akhir akhir komunikasi
kepada komunikasi
klien/pasien.
3.3 Salam 3.3.1 Mampu 3.3.1.1 Apakah saudar
perpisahan/ menyampaikan Mampu menyampaikan
penutupan salam salam perpisahan/
disampaikan. perpisahan/ penutupan
penutupan

Rekomendasi Asesor : Nama Peserta :

Tanggal Tanda tangan/

Catatan : Nama Asesor :

No. Reg.

Tanggal Tanda tangan/