Tabel 1.

Kemungkinan Penyebab Kegagalan Di Setiap Alur Proses Pelayanan Farmasi Depot Obat Rawat Inap

Proses/Langkah Failure Mode Cause Failure Effect Faillure Keparahan Frekuensi Kemungkinan
Deteksi
1.Menerima Apoteker gagal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sedang Jarang Susah
resep mendeteksi kesalahan skrining identitas skrining identitas dideteksi
identitas pasien (salah pasien, resep pasien, resep langsung
nama langsung d letakkan d letakkan
pasien, tertukar resep dikotak,tidak ada dikotak,tidak ada tatap
pasien) tatap muka,tidak muka,tidak ada
ada komunikasi komunikasi
Tidak ada petugas Tidak ada petugas jaga
jaga yang di loket yang di loket
penerimaan penerimaan
2.Validasi resep 1. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang Salah dalam penyiapan Parah Jarang Susah
membaca nama obat tidak jelas, petugas obat, terapi tidak dideteksi
2. Kegagalan dalam yang kurang sempurna, kesalahan
mendeteksi jumlah berpengalaman dalam penggunaan
obat (kompetensi dosis
3. Kegagalan dalam kurang), kurang
mendeteksi cara teliti
penggunaan
4. Kegagalan dalam
mendeteksi petunjuk
khusus
5. Kegagalan dalam
perhitungan dosis
3. Konfirmasi ke Kegagalan komunikasi Adanya rasa Akan terjadi salah Parah Jarang Susah
dokter penulis dengan dokter sungkan dan interpretasi resep dideteksi
resep ketakutan oleh sehingga
petugas apotek mengakibatkan salah
untuk konfirmasi ke dosis,salah obat, salah
Dokter, aturan pakai
Dokter lupa karena
 banyaknya pasien
4. Buat Nota 1. Kegagalan dalam Kurang teliti Biaya tinggi, biaya tidak Tidak Jarang Mudah
entri data petugas ditagihkan Parah dideteksi
2. Kegagalan dalam
pemberian harga
tertagihkan obat
3. Kegagalan
memberikan harga
kategori pasien
5. Penyerahan Kegagalan dalam Kesalahan Lama waktu tunggu, Tidak Tidak Mudah
resep ke bagian penyerahan resep pengambilan urutan salah peracikan Parah Sering terdeteksi
peracikan pengerjaan resep
6. AA 1. Kegagalan dalam Letak obat yang Kegagalan Parah Sering Mungkin
mengambil dan mengambil obat berdekatan, nama pengobatan/terapi, Terdeteksi
meracik resep 2. Kegagalan dalam obat penyembuhan yang
meracik obat yang hampir sama, tidak berhasil, adanya
3. Kegagalan dalam kurangnya efek samping
menimbang dan kompetensi petugas
mengukur Letak penyimpanan
4. Kegagalan dalam yang belum rapi,
penggunaan pelarut tidak
5. Kegagalan dalam ada penanda nama
pembagian obat obat yang mirip, alat
racikan tidak dikalibrasi
7. Membuat 1. Kegagalan dalam Kurang Kesalahan dosis Parah Jarang Mudah
Etiket menulis aturan pakai kompetensi,ruanga pemakaian obat, Dideteksi
2. Kegagalan dalam n yang gelap,tulisan kesalahan aturan pakai
menempel etiket terlalu kecil,petugas
3. Kegagalan dalam kurang teliti
pemberian label
8. Apoteker/AA Kegagalan dalam Beban kerja yang Dapat terjadi salah Tidak Jarang Mudah
menyerahkan penyerahan obat ke tinggi, tidak teliti pasien, tertukar obat Parah dideteksi
obat kebagian bagian penyerahan
penyerahan
9. Koreksi oleh Tidak dilakukan koreksi Beban kerja yang Dapat terjadi salah Parah Sering Mudah
apoteker tinggi, tidak teliti, pasien, tertukar obat dideteksi
kekosongan posisi
apoteker
10. Apoteker 1. Kegagalan dalam Kurang teliti Kegagalan Parah Sering Sulit dideteksi
menyerahkan memberikan informasi apoteker, nama pengobatan,pasien
obat kepada 2. Kegagalan dalam yang mirip, beban semakin parah, pasien
pasien memberikan obat kerja yang tinggi tidak sembuh, pasien
(salah obat) tidak mendapatkan
3. Kegagalan dalam informasi
pemberian ke pasien (
salah pasien)