KEBIJAKAN PENGGUNAAN

PERALATAN SINGLE USE REUSE

RSI. ASSYIFA SUKABUMI

JL. Jenderal Sudirman No. 3 Kota Sukabumi
Jawa Barat Telp. (0266) 222663
Telp/Fax. (0266) 223501 - 213433
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA SUKABUMI
TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE REUSE

NOMOR : 179 G / SK / DIR-RSIA / V / 2016

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA SUKABUMI,

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Islam Assyifa Sukabumi sebagai sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah
Sakit Islam Assyifa Sukabumi dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh pemerintah berdasarkan peraturan
perundang-undangan ;
b. Bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Islam Assyifa
Sukabumi meliputi pelayanan yang bersifat promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif ;
c. Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan kesehatan serta melaksanakan sistem
managemen rumah sakit, telah diterbitkan Surat Keputusan Direktur RSI. Assyifa
Sukabumi tentang Kebijakan Pelayanan di masing-masing unit kerja di Rumah Sakit
Islam Assyifa Sukabumi ;
d. Bahwa dalam pelaksanaannya Kebijakan Pelayanan yang saat ini berlaku di masing-
masing unit kerja, dipandang perlu untuk di evaluasi dan disesuaikan dengan
perkembangan rumah sakit ;
e. Bahwa Kebijakan Pelayanan di masing-masing unit kerja sebagaimana dimaksud
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Assyifa
Sukabumi.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang - undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterilisasi Supply Department/CSSD) di
rumah sakit. Departemen Kesehatan RI, Tahun 2009.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor. 759/MENKES/SK/VI/2010 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Islam Assyifa Sukabumi Milik Yayasan RSI.
Assyifa Sukabumi Sukabumi dengan Klasifikasi Rumah Sakit KELAS C.
5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan RSI. Assyifa Sukabumi Nomor : 94/ P/ YA/ SK/ XII -
2014 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) dan Peraturan
Internal Staf Medik Rumah Sakit (Medical Staf ByLaws).
6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Assyifa Nomor : 41/P/YA/SK/IV-2016 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSI. Assyifa.
7. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Assyifa Nomor : 60/ P/ YA/ SK/ IX - 2014 tentang
Peraturan Perusahaan Rumah Sakit Islam Assyifa Sukabumi tentang Pokok
Kepegawaian.
8. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Assyifa Nomor : 27/ P / YA / SK / IV - 2014
tentang Visi, Misi, Tugas dan Motto Rumah Sakit Islam Assyifa.
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Assyifa Nomor : 29/ P / YA / SK / V - 2014 tentang
Rencana Strategis (Renstra) Rumah Sakit Islam Assyifa.
 10. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Assyifa Nomor : 114/ P/ YA/ SK/ XII – 2015
tentang Rencana Kerja, Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Islam Assyifa
tahun 2016.
11. Surat Keputusan Direktur Nomor. 121 / SK / DIR-RSIA / V / 2016 tentang Pelaksanaan
Surat Keputusan Pengurus Yayasan RSI. Assyifa Sukabumi Nomor : 41/P/YA/SK/IV-
2016 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSI. Assyifa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA SUKABUMI TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE REUSE

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Penggunaan Peralatan Alat Medis single use-re use dan alat
medis single use yang tidak boleh di re use Di Rumah Sakit Islam Assyifa Sukabumi
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

KEDUA : Kepada Kepala Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) agar menyusun
panduan pelayanan dan standar prosedur operasional (SPO) terkait
pelaksanaan/penerapan Kebijakan Penggunaan Peralatan Single Use Reuse sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEDUA surat keputusan ini.

KETIGA : Kebijakan Penggunaan Peralatan Single Use Reuse sebagaimana dimaksud dalam diktum
KEDUA surat keputusan ini dijadikan pedoman/panduan bagi seluruh karyawan yang
bertugas di Rumah Sakit terutama yang ditempatkan di unit kerja Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dalam melaksanakan tugas pokok pelayanan.

KEEMPAT : Kepada seluruh pejabat struktural dan pejabat fungsional agar melakukan sosialisasi
kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Islam Assyifa secara berjenjang sesuai dengan
lingkup Bidang dan Bagian Kerjanya masing-masing.

KELIMA : Lampiran yang terdapat dalam Surat Keputusan ini merupakan satu kesatuan dengan
surat Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 17 Mei 2016 dan akan dilakukan
penyesuaian, perubahan dan penambahan sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat hal-hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan ini.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 16 Mei 2016
09 Rajab 1437 H

Direktur Rumah Sakit Islam Assyifa,

dr. Heri Heriyanto, MM.

Pertinggal
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Assyifa Sukabumi
Nomor : 179 G / SK / DIR-RSIA / V / 2016
Tanggal : 16 Mei 2016
09 Rajab 1437 H
Tentang : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA SUKABUMI TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE REUSE

KEBIJAKAN
PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE REUSE

1. Penggunaan alat medis single use-re use harus diberlakukan menurut ketentuan yang ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi Komite PPI.

2. Bahwa peralatan medis single use – re use yang di maksud adalah alat medis yang di kategorikan
dalam kriteria kritikal yaitu alat yang masuk kedalam pembuluh darah

3. Alat medis single use - re use yang di maksud adalah alat yang terdapat dalam daftar yang ditulis,
yaitu :

Penggunaan peralatan single use-re use yang direkomendasikan sebagai berikut

NO PERALATAN IBS/ENDOSCOPY ICU RANAP BAHAN

1 SELANG SUCTION V V V Silicone
PUMP SILICON

4. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk re use adalah Blood line, AV Fistula,
Needle, Set infuse, IV Line, Aspiration Biopsy Needle Bronchoscopy, Scalpel, Spinal needle, dengan
pertimbangan bahwa alat tersebut mudah didapatkan, harga masih terjangkau, dan alat tersebut
akan berubah fungsi atau rusak jika digunakan ulang.

5. Pengelolaan peralatan single use - re use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi sesuai dengan bidangnya masing-masing, dalam pelaksanaan sehari-hari diawasi dan
dipantau oleh Unit CSSD.

KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pemprosesan alat medis single use–re use harus sesuai dengan SPO yang telah disahkan sebagai
berikut :
a. selang suction pump silicon Dilakukan proses dekontaminasi di ruang IBS,ICU dan Perina
kemudian dikirim ke unit CSSD untuk di lakukan sterilsasi.

2. Setiap alat single use- reuse yang akan digunakan dipastikan terlebih dahulu bahwa alat tersebut
aman untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Selang suction pump, bentuk masih utuh,tidak kingking,masih bisa berfungsi dengan baik.
 Penandaan alat single use - re use yang akan digunakan ulang adalah sebagai berikut:
a. Bagi personel yang akan memakai alat single use - re use, packing sebelumnya jangan di buang
untuk bukti penggunaan
b. Informasikan ke petugas unit CSSD, bahwa alat yang telah dipakai sudah di re use 1(satu) kali
atau 2 (dua) kali dan seterusnya.
c. Siapkan alat dalam keadaan sudah bersih (sudah dekontaminasi)
d. Alat di cek keefektifannya (yakinkan bisa dipakai kembali atau tidak ada yang rusak)
e. Packing alat tersebut dengan pouches
f. Penandaan alat re use dengan tali plastik merah dan di letak kan/ ditempelkan pada ujung
kertas pouches ( bukan pada plastiknya), yang berisikan nama alat, nama personil yang
mensortir alat (user), tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa, penggunaan re use 1 (satu) kali, 2
(dua) kali, 3 (tiga) kali, 4 (empat) kali, 5 (lima) kali, 6 (enam) kali, 7 (tujuh) kali, nama dan tanda
tangan petugas yang menyeterilkan
g. Setelah selesai penandaan kemudian alat tersebut di sterilisasi
h. Alat re use langsung di buang setelah di pakai oleh user apabila dalam etiket atau stempel
tertera check list waktu terahir pemakaian (1 kali, 3 kali dan 7 kali) yang sudah mencapai batas
maksimal langsung dibuang
i. Alat medis single use–re use yang sudah dinilai tidak layak meskipun belum mencapai batas
maksimal tidak boleh digunakan kembali dan dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada
petugas unit CSSD

3. Unit CSSD, Endoscopy, melaporkan ke komite PPIRS tentang penggunaan alat single use – re use
dengan menggunakan formulir pelaporan (Formulir RSA.17.a, )
4. Komite PPIRS akan memonitor tanda- tanda infeksi (Peningkatan suhu tubuh lebih dari 38ºC)
sampai 30 hari dan 1 tahun jika ada implant dengan menggunakan formulir follow up alat single
use – re use.
 RSA 17.a

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

ALAT PENGGUNAAN
JENIS RUANG
NO NAMA PASIEN CM TANGGAL YANG DI YANG KE BERAPA
OPERASI RAWAT
REUSE
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Kepala Ruangan Petugas Unit CSSD

( ) ( )
 RSA 17.b

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Kepala Instalasi Kamar Bedah Petugas Unit CSSD

( ) ( )
 RSA 18.a

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSI ASSYIFA SUKABUMI

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Petugas Endoscopy Petugas CSSD

( ) ( )
 RSA 19.a

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSI ASSYIFA

NAMA JENIS ALAT YANG DI RUANG PENGGUNAAN YANG

NO CM TANGGAL KE BERAPA
PASIEN OPERASI REUSE RAWAT

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Kepala Ruangan Petugas CSSD

( ) ( )
 RSA 19.b

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Kepala Instalasi Kamar Bedah Petugas CSSD

( ) ( )
 RSA 20.a

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

NAMA JENIS ALAT YANG RUANG PENGGUNAAN

NO CM TANGGAL YANG KE BERAPA
PASIEN OPERASI DI REUSE RAWAT

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Kepala Instalasi Laboratorium Petugas CSSD

( ) ( )
 RSA 20.b

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RS

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Sukabumi, 2016

Petugas Endoscopy Petugas CSSD

( ) ( )
 RSA 21.a

KOMITE PPI
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWAT INAP

RS

Nama :
Umur :
Medrek :
Jenis Tindakan/Nama alat :
Tanggal Tindakan :
Ruang Rawat :
NO Telephone :

NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN

1 2 3 4

Direktur Rumah Sakit Islam Assyifa,

dr. Heri Heriyanto, MM.