Telusur Lapangan

Jenis Ruangan
Pendaftaran Mas Azzam & Mbak Ninin
IGD
Poli Rawat Jalan
Rawat Inap UMI
Farmasi
Dapur Mbak Ifah
Laundry
Ambulans Mas Azzam & Mbak Ninin
R. Bedah
R. Bersalin
Mushola/Masjid
R. Jenazah
Perpustakaan
R. Tunggu
Kamar Mandi
No. UNIT PELAYANAN / REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR SKOR REKOMENDASI
KERJA/LINTAS UNIT KERJA (O/W/DI) ADA(+) TIDAK (-) 0 5 10 TOTAL
Rawat Jalan A. OBSERVASI (D)
Tirai
Tanda kiblat
Selimut periksa
Leaflet edukasi ibadah
Poster edukasi ibadah
Sticker cuci tangan (wastafel)
B. MATERI WAWANCARA (W)
simulasiasesmen spiritual rawat jalan
simulasirujukan ke bina rohani terkait penanganan spiritual pasien
Edukasi ibadah pada pasien
Tata cara talqin
Cuci tangan

C. DOKUMEN IMPLEMNTASI (DI)

Bukticatatan medis Rawat Jalan
BuktiRekam Medik asesmen awal
lembar catatan medis rawat jalan di kolom edukasi
Buktikebutuhan edukasi
Buktipemberian informasi dan edukasi
Buktirujukan ke bina rohani untuk penanganan spiritual khusus
KET
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR

STANDAR EP CATATAN
O/W/DI
ADA (+) TIDAK (-) 0 - 5 - 10
A. OBSERVASI (D)
MANAJEMEN
Telusur lapangan penataan kamar mandi dan WC :
o Tidak menghadap kiblat
o Penyediaan alas kaki
5 o Penyediaan alat pembersihan khusus kamar mandi
SSMF 1.5.1 (identifikasi /penandaan)
o Stiker do'a masuk dan keluar kamar mandi pada
dinding luar kamar mandi
B. MATERI WAWANCARA (W)

C. BUKTI IMPLEMENTASI (BI)

Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk
5 chemical pembersihan) dan no batch halal
5 Ada alas kaki di kamar mandi
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

Nama Ruang : Mushola

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0 - 5 - 10
A. OBSERVASI (D)
MANAJEMEN Keadaan umum musholla bersih
SSMF 1.5.1 Tersedia masjid/musholla yang memadai
7 Pemisahan tempat wudhu sesuai gender
Alat ibadah dan Al-Qur’an di masjid/musholla Mukena, sarung, Al Qur'an
2 Sertifikat arah kiblat dari lembaga yang berwenang
Tanda arah kiblat Ditempel di dinding masjid/musholla utama
SSMO 1.16 1 Struktur organisasi ketakmiran
B. MATERI WAWANCARA (W)
3 Program kerja ketakmiran masjid
Laporan pelaksanaan program kerja
C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)

Lihat informasi kegiatan yang sedang dan akan

Informasi kegiatan ketakmiran dilaksanakan (jadwal imam, khatib jum'at, laporan
SSMO 1.1.6 3
keuangan, muadzin, pemateri kultum)
Foto-foto kegiatan
5 Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk
pembersihan) dan no batch halal
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : R. Jenazah
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0 - 5 - 10
A. OBSERVASI (D)
PELAYANAN Tersedia ruang jenazah
Keadaan umum ruang jenazah bersih

Peralatan dan bahan untuk pemulasaraan jenazah (kain kafan, kapur

SSPBK 2.3.1 2 Sabun mandi dan shampoo bersertifikat halal
barus, minyak wangi, sabun, shampoo, kapas, kayu cendana dll)

B. MATERI WAWANCARA (W)

MANAJEMEN Fiqih rukti jenazah Bagaimana urutan dan tata cara rukti jenazah?
Pemulasaran jenazah sesuai gender Bagaimana pelaksanaan rukti terkait sesuai dengan
gender ?
SSMO 1.1.4 1 Penyebutan visi Rumah Sakit
SSMM 1.6.1 3 Praktek talqin untuk petugas
PELAYANAN
SSPPI 2.2.1 2 Praktek cuci tangan

SSPBK 2.3.1 4 Implementasi tata laksana pengawetan jenazah Bagaimana kalau ada permintaan pengawetan
jenazah?
Implementasi tata laksana pengelolaan sisa jaringan Bagaimana cara mengelola sisa jaringan?
C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)
PELAYANAN SK tim rukti Ada daftar nama tim, no hp tim , jadwal
SSPBK 1.11.3 2 Daftar pelayanan kamar jenazah
2 SPO Pemulasaraan jenazah
3 SPO Pengawetan jenazah
SSPBK 2.3.1 Buktiserah terima jenazah
Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk dan
5 pembersihan) no batch halal
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : Perpustakaan
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0 - 5 - 10
PELAYANAN A. OBSERVASI (D)
Ada perpustakaan di rumah sakit
SSPPK 3.3.1
1 Literatur islam untuk karyawan Al Qu'an , Hadits shahih , Fiqih Islam orang sakit
1 Literatur islam untuk pasien Tersedia buku/majalah islami
2 Adanya buku dan simulasipeminjaman
B. MATERI WAWANCARA (W)
MANAJEMEN
SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi Rumah Sakit
SSMM 1.6.1 3 Praktek talqin untuk petugas

PELAYANAN
2 Praktek cuci tangan
SSPPI 2.2.1
2 simulasipeminjaman buku (karyawan dan pasien)
C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)
PELAYANAN
SSPPK 3.3.1 Ada penanggungjawab perpustakaan dengan SK/uraian jabatan
1 Daftar buku yang memuat literatur Islam

2 Buku pencatatan daftar peminjam buku (karyawan dan pasien/keluarga)

5 Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk dan no
pembersihan) batch halal
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : R. Tunggu
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
MANAJEMEN A. OBSERVASI (D)

SSMP 1.4.2 2 Brosur/ leaflet/website/dll) berisi tentang pelayanan rs

SSMP 1.4.2 3 Channel TV Islami (jika ada TV)

PELAYANAN

SSPPK 3.3.4 3 Poster, sign terkait materi edukasi pengunjung

B. MATERI WAWANCARA (W)

C. DOKUMEN IMPLEMENTASI (DI)
5 Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk dan no
pembersihan) batch halal
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

Nama Ruang : Dapur

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
PELAYANAN A. OBSERVASI (D)

Ada sertifikat sistem jaminan halal Kalau sedang dalam proses pengurusan SJH dinilai 5

Ada sertifikat produk halal

SSPPK 3.3.4 1 Leaflet/poster kebijakan dapur halal

SSPP 1.9.2 4 Poster sertifikat dapur halal (jika sudah tersertifikasi)

SSMF 1.5.1 8 Fotokopi sertifikat halal di pigura (jika sudah bersertifikat dapur halal)

chemical halal pada tempat cuci alat / bahan makanan

MANAJEMEN B. MATERI WAWANCARA (W)

SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi Rumah Sakit

PELAYANAN

SSPPI 2.2.1 2 Praktek cuci tangan

SSPP 1.9.2 1
simulasipengadaan makanan
(Bukti kerjasama dengan ……..)
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10

3 simulasipenyimpanan makanan

3 simulasipengolahan makanan

3 simulasipendistribusian makanan

PELAYANAN C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)

List of Material Product
List of Product
SSPP 1.9.2 2
Sertifikat halal LPPOM MUI
Akad kerjasama dengan suplier
5 Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk dan
pembersihan) no batch halal
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

Nama Ruang : Laundry

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
MANAJEMEN A. OBSERVASI (D)

SSMF 1.5.1 4 Pemisahan area suci-non suci Pemisahan antara area kotor (penerimaan linen
kotor dan bersih) dan area bersih (pengeringan
sampai distribusi )

4 Pemisahan Linen infeksius dan non infeksius

4 Ketersediaan chemical halal laundry

4 Poster alur proses pengolahan linen

4 Poster tata cara cuci tangan

B. MATERI WAWANCARA (W)

MANAJEMEN

SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi Rumah Sakit

SSMM 1.6.1 3 Praktek Talqin

PELAYANAN

2 Praktek Cuci tangan

SSPPI 2.2.1
 Bagaimanakah mekanisme menghilangkan najis
2 Proses pencucian sesuai kaidah fiqih thoharoh (barang najis) pada linen?

SSPPI 2.2.1
Bagaimanakah proses pencucian sesuai kaidah fiqh
2 dengan menggunakan mesin loundry ?

Bagaimanakah proses pembersihan aalat/mesin cuci

2
loundry sesuai kaidah fiqh?

C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)

MANAJEMEN

SSMF 1.5.1 4 Daftar chemical Halal Laundry (list of material)

Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical

5 pembersihan) Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk
dan no batch halal
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : R. Bersalin
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
MANAJEMEN
SSMF 1.5.1 2 Tanda Kiblat
Kaligrafi/poster (do'a persalinan, dll)
SSMF 1.5.1 2 Ketersediaan fasilitas ibadah dan perlengkapan ibadah
2 Sign islami
SSMF 1.5.1 2 Tersedianya hijab pasien, pedaisui
PELAYANAN
SSPP 1.9.3 3 Telusur ketersediaan busana pasien (Selimut/celana khusus bersalin)
SSPP 1.9.3 2 Telusur ketersediaan busana menyusui (celemek)
SSPP 1.9.3 5 Tirai
SSPPI 2.2.1 1 Sticker cuci tangan (wastafel)
SSAPK Penjagaan hijab pasien pada saat transfer
SSPO 1.10.1 4 Simulasi informed concent obat haram Jika masih ada peresepan obat haram
B. MATERI WAWANCARA (W)
MANAJEMEN

SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi RS

SSMM 1.6.1 3 simulasitalqin Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin, DC

sesuai gender, mengingatkan waktu sholat

Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah, hijab ,

SSMM 1.6.1 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah dan Mutu wajib syariah hijab menyusui, mandatory training fiqih wanita, edukasi
islami (buku/leaflet ibu melahirkan, menyusui), EKG
sesuai gender

PELAYANAN
SSPP 1.9.3 2 Simulasi pemakaian hijab pasien
 REGULASI
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
SSPPI 2.2.1 2 Cuci tangan

SSPP 1.9.3 3 Simulasi pemakaian busana pasien (bersalin)

SSPP 1.9.3 2 Simulasi pemakaian busana khusus menyusui

2 Simulasi edukasi fikih ibu hamil

SSPP 4.1.1 3 Simulasi edukasi fikih ibu melahirkan

4 Simulasi edukasi fikih ibu menyusui
5 Simulasi edukasi fikih keluarga berencana
SSPBK 1.11.1 1 Doa kesembuhan pasien
1 Doa minum obat
SSPBK 2.3.2 1 simulasipenatalaksanaan nyeri syariah

C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)

PELAYANAN
2 Buku/Leaflet tentang fikih ibu hamil
2 Bukti implementasi edukasi (buku/RM)
3 Buku/Leaflet tentang fikih ibu melahirkan
3 Bukti implementasi edukasi (buku/RM)
SSPP 4.1.1
4 Buku/Leaflet tentang fikih ibu menyusui
4 Bukti implementasi edukasi (buku/RM)
5 Buku/Leaflet tentang fikih keluarga berencana)
5 Bukti implementasi edukasi (buku/RM)
Sisa jaringan tubuh/cairan tubuh
SSAPK 1.7.1 BuktiEdukasi Islami ( RM No…)
SSPBK 1.11.3 2 bukti permintaan untuk talqin
SSPBK 1.11.3 3 bukti tindakan talqin pasien sakaratul maut
SSPBK 2.3.2 2 bukti penatalaksanaan nyeri syariah
SSPPK 1.12.1 3 Bukti Buktiedukasi syariah dan keterlibatan keluarga
4 Bukti pemberian edukasi syariah
SSAPK 1.7.1 BuktiEdukasi Islami ( RM No…)
2 Bukti assesmen awal Rawat inap ( RM N0… )
SSAPK 1.7.1
2 Buktiasesmen lanjutan spiritual ( RM No…)
 REGULASI
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
Pemisahan linen infeksius dan non infeksius
Yang perlu dicek : label halal/ label nama produk dan no
batch halal
5 Chemical Halal untuk pembersihan pada janitor (tempat chemical
SSMF pembersihan)
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

Nama Ruang : Rawat Inap

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
MANAJEMEN
SSMF 1.5.1 3 tirai/pemilahan bangsal putra/putri
SSMF 1.5.1 2 tanda kiblat
SSMF 1.5.1 2 Ketersediaan fasilitas ibadah : alat bantu wudlu/tayamum/mukena
SSMF 1.5.1 2 hijab pasien
2 Sign islami Kaligrafi , tulisan/ poster islami dll
SSMF 1.5.1 2 Tersedianya hijab pasien, pedaisui
PELAYANAN
SSPPK 1.12.1 2 buku/Leaflet edukasi ibadah
SSPPK 3.3.4 3 Poster edukasi ibadah pasien/keluarga/pengunjung
SSPPI 2.2.1 1 Sticker cuci tangan (wastafel)
SSPPK 3.3.4 3 Edukasi ibadah pasien/keluarga/pengunjung Buku, leaflet , audiovisual
SSPO 1.10.1 4 Simulasi informed concent obat haram Jika masih ada peresepan obat haram
B. MATERI WAWANCARA (W)
2 Simulasi asesmen spiritual awal rawat inap Bagaimana cara asesmen spiritual awal rawat inap?
SSPBK 1.11.1 2 Simulasi assesmen lanjut Bagaimana cara assesmen lanjut?
2 Simulasi pemulangan pasien / resume Bagaimana pemulangan pasien / resume ?
SSPBK 1.11.2 2 Simulasi penanganan spiritual pasien dengan permintaan khusus Bagaimana penanganan spiritual pasien dengan permintaan
khusus?
SSMM 1.6.1 2 Simulasi pemakaian hijab pasien Bagaimana pemakaian hijab pasien?
SSPBK 2.3.2 1 Simulasi penatalaksanaan nyeri syariah Bagaimana penatalaksanaan nyeri syariah?
SSPPK 1.12.1 1 Edukasi ibadah pada pasien Bagaimana ibadah pada pasien?
SSMM 1.6.1 3 Simulasi Tata cara talqin
SSPPI 2.2.1 2 Simulasi Cuci tangan
SSMO 1.1.4 1 Penyebutan visi RS (Islam)
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
SSMM 1.6.1 3 Pasien/kelg : ibadah shalat selama di RS
PELAYANAN
2 simulasi asesmen spiritual awal rawat inap
SSPBK 1.11.1 2 Simulasi assesmen lanjut
2 Simulasi pemulangan pasien / resume
SSPBK 1.11.2 2 Simulasi penanganan spiritual pasien dengan permintaan khusus
SSPBK 2.3.2 1 Simulasi penatalaksanaan nyeri syariah
SSPBK 1.11.1 1 Simulasi pendampingan ibadah pada pasien ( thaharah, shalat )
1 Simulasi Doa kesembuhan pasien
1 Simulasi Doa minum obat
SSPO 1.10.1 4 Simulasi informed concent obat haram Jika masih ada peresepan obat haram
MANAJEMEN
SSMM 1.6.1 3 Simulasi mengingatkan sholat

SSMM 1.6.1 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah dan Mutu wajib syariah Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin, DC sesuai
gender, mengingatkan waktu sholat

Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah, hijab pasien rawat

inap , hijab menyusui, mandatory training fiqih wanita, edukasi
islami (buku/leaflet ibu melahirkan, menyusui), EKG sesuai
gender
SSMM 1.6.1 2 Simulasi pemakaian hijab pasien

C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)

SSAPK 1.7.1 2 Bukti catatan medis assesmen awal Rawat inap Bukti yang sudah terisi
2 Bukti Rekam Medik asesmen lanjutan Bukti yang sudah terisi
SSMM 1.6.1 3 Bukti mengingatkan shalat Bukti yang sudah terisi
SSPPK 1.12.1 3 Bukti edukasi syariah dan keterlibatan keluarga Bukti yang sudah terisi
4 Bukti pemberian informasi dan edukasi syariah Bukti yang sudah terisi
4 bukti serah terima buku ibadah pasien Bukti yang sudah terisi
SSPBK 1.11.2 2 Bukti rujukan/ permintaan ke bina rohani untuk penanganan spiritual khusus Bukti yang sudah terisi
SSPBK 2.3.2 2 bukti penatalaksanaan nyeri syariah Bukti yang sudah terisi
SSMM 1.6.1 3 bukti pemasangan kateter sesuai gender Bukti yang sudah terisi
2 bukti pemeriksaan EKG sesuai gender Bukti yang sudah terisi
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
SSPBK 1.11.3 3 bukti tindakan talqin pasien sakaratul maut Bukti yang sudah terisi
SSPP 1.9.1 2 bukti penanganan spiritual pasien resiko tinggi dan tahap terminal Bukti yang sudah terisi
SSPBK 1.11.3. 2 bukti permintaan unit untuk talqin Bukti yang sudah terisi
SSPP 411 2 bukti buku/leaflet edukasi ibu melahirkan dan menyusui (perawatan nifas) Bukti yang sudah terisi
SSPP 191 4 bukti pelayanan spiritual pasien koma Bukti yang sudah terisi
PELAYANAN
2 Bukti assesmen awal Rawat inap ( RM N0… ) Bukti yang sudah terisi
SSAPK 1.7.1
2 Bukti asesmen lanjutan spiritual ( RM No…) Bukti yang sudah terisi
Bukti pasien dibekali dengan nilai-nilai Islam dari mulai masuk sampai pulang
2 ( bukti Discharge Planing )
Bukti yang sudah terisi
SSAPK 1.7.1 Bukti Edukasi Islami ( RM No…) Bukti yang sudah terisi
SSPPK 1.12.1 3 Bukti edukasi syariah dan keterlibatan keluarga Bukti yang sudah terisi
4 Bukti pemberian edukasi syariah Bukti yang sudah terisi
4 bukti serah terima buku ibadah pasien Bukti yang sudah terisi
SSPBK 2.3.2 2 bukti penatalaksanaan nyeri syariah Bukti yang sudah terisi
SSPBK 1.11.3 3 bukti tindakan talqin pasien sakaratul maut Bukti yang sudah terisi
SSPBK 1.11.2 2 Bukt permintaan pendampingan spiritual khusus Bukti yang sudah terisi
SSPBK 1.11.3 2 bukti permintaan untuk talqin Bukti yang sudah terisi
SSPP 4.1.1 2 bukti buku/leaflet edukasi ibu melahirkan dan menyusui (perawatan nifas) Bukti yang sudah terisi
SSAPK 1.7.1 1 Bukti edukasi islami pasien pulang (bukti surat kontrol) Bukti yang sudah terisi

MANAJEMEN
Pelaporan mutu : baca bismillah, hijab pasien rawat inap , hijab menyusui,
SSMM 1.6.1 3 mengingatkan waktu sholat, EKG sesuai gender, DC sesuai gender Bukti form a, form b
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

Nama Ruang : Farmasi

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (O)
Rak/jenis obat (OBH, lovenox,… kmgknan mengandung
SSPO 1.10.1 2 bahan haram) Kalau formularium rs ada bahan yang haram
SSMF 1.5.1 2 Tanda kiblat (jika ruangan dipakai shalat)
SSPO 1.10.3 2 buku/Leaflet edukasi obat
2 Poster edukasi obat pasien/keluarga/pengunjung
SSPPI 2.2.1 1 Sticker cuci tangan (wastafel)
Proses penyerahan obat kepada pasien
SSPO 1.10.3 (Implementasi) Proses penyerahan obat kepada pasien apakah disertai pesan
2 agama? (langsung melihat proses)

B. MATERI WAWANCARA (W)

SSPO 1.10.3 2 Simulasi aspek syariah penyerahan/pemberian obat
3 Simulasi aspek syariah konsultasi obat
4 Simulasi aspek syariah MESO (masalah efek samping obat)
SSMM 1.6.1 3 Tata cara talqin
SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah dan Mutu
SSMM 1.6.1 Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin
wajib syariah

Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah, mandatory

training (doa minum obat), edukasi islami (buku/leaflet
pesan-pesan keagamaan)
SSPPI 2.2.1 2 Cuci tangan
SSMO 1.1.4 1 Penyebutan visi RS (Islam)
Pasien/kelg : pesan atau eukasi yang diterima dari petugas
SSPO 1.10.3 2
C. BUKTI IMPLEMENTASI (BI)
SSPO 1.10.2 1 Bukti resep/etiket obat (pesan2 agama)
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
SSPO 1.10.3 2 Bukti penyerahan obat dengan pesan2 agama
Bukti penyelesaian masalah efek samping obat dengan
pesan2 agama
SSPO 1.10.3 4
SSPO 1.10.1 4 Bukti informed concent obat haram Kalau ada peresepan obat haram
PELAYANAN
SSPO 1.10.1 3 Bukti Rapat Komite Farmasi dengan Komite Syariah
MANAJEMEN
SSMO 1.1.9 4 Akad jual beli obat
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT

Nama Ruang : Poli Rawat Jalan

REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
PELAYANAN
SSPP 1.9.3 5 Tirai
2 Tanda kiblat
Selimut periksa
2 Leaflet edukasi ibadah
Poster edukasi ibadah
3 Penanganan pasien sesuai gender(pemasangan cateter, EKG)
Sticker cuci tangan (wastafel)
MANAJEMEN
SSMF 1.5.1 2 Fasilitas Ibadah (Mushola)dan Perlengkapan Ibadah
SSMF 1.5.1 2 Tanda kiblat
SSPPK 3.3.4 3 Sign Islami Kaligrafi , tulisan/ poster islami dll
B. MATERI WAWANCARA (W)

SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi RS

SSMM 1.6.1 3 Simulasi tata cara talqin
Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin, DC
SSMM 1.6.1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) Syariah dan Mutu wajib syariah sesuai gender

Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah, EKG

sesuai gender, mandatory training (edukasi fiqih thaharah
dan sholat), edukasi islami (buku/leaflet thaharah dan
sholat )
SSPPI 2.2.1 2 Simulasi cuci tangan
Simulasi pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath dan telusur lapangan
SSPP 1.9.3 4 (petugas): adanya tirai, pemeriksaan tidak bercampur laki -laiki dan
perempuan
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
SSAP 1.8.1 2 simulasi asesmen spiritual rawat jalan Bagaimana cara mengidentifikasi pasien baligh ?
SSAP 1.8.1 2 simulasi rujukan ke bina rohani terkait penanganan spiritual pasien
SSPPK 1.12.1 4 Edukasi ibadah pada pasien
SSPP 1.9.1 2 Edukasi spiritual pasien TB, HD, ODHA
PELAYANAN
SSPP 4.1.1 2 Simulasi Edukasi Fiqih ibu Hamil
MANAJEMEN
SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah
SSMM 1.6.1 2 Bagaimana pelaporan SPM syariah dan Mutu Wajib
Syariah?

C. BUKTI IMPLEMENTASI (DI)

Bukti rekam medis tentang pencatatan pendidikan pasien dan keterlibatan
SSPPK 1.12.1 3 keluarga

SSAPK 1.7.1 2 Bukti Rekam Medik asesmen awal spiritual

lembar catatan medis rawat jalan di kolom edukasi islami
SSAPK 1.7.1 1 Bukti kebutuhan edukasi islami
SSAPK 1.7.1 1 Bukti pemberian informasi dan edukasi islami

2 Bukti rujukan/permintaan ke bina rohani untuk penanganan spiritual Bila rs menerapkan pengkajian spiritual oleh BinRoh di
SSPBK 1.11.2 khusus rawat jalan
SSAP 1.8.1 3 Bukti pengkajian rawat jalan
SSPP 1.9.1 2 Materi pendampingan ODHA Buku/Leaflet
SSPP 1.9.1 3 Data RM/Laporan implementasi pelayanan edukasi spiritual TB DOTs
PELAYANAN
SSAP 1.8.1 3 Bukti pengkajian rawat jalan ( RM No…. )
SSPP 1.9.1 2 Leaflet islami
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : Pendaftaran
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
SSPPK 3.3.4 3 Pajangan dinding terkait hadits/ayat quran tentang orang sakit
SSPPK 3.3.4 3 Leaflet edukasi keislaman
SSPPK 3.3.1 2 Majalah/buku islami untuk di ruang tunggu
SSPPK 3.3.4 3 Poster edukasi keislaman
SSPPK 3.3.4 3 TV di ruang tunggu yang menyiarkan muatan islami (Jika ada TV)
SSPPK 3.3.2 2 Penyelesaian complaint secara syariah
Kelengkapan rekam medis tentang edukasi pasien dan keluarga pasien
SSPPK 1.12.1 4
PELAYANAN
SSPPK 3.3.4 3 Sign Islami
B. MATERI WAWANCARA (W)
SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi RS (Islam)
simulasiscrenning pasien
SSPPI 2.2.1 2 Simulasi cuci tangan

SSMM 1.6.1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) Syariah dan Mutu wajib syariah Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin

C. BUKTI IMPLEMNTASI (BI)

SSMO 1.1.9 Bukti akad ijarah di kasir/pendaftaran Bila ada pelaksanaan akad di TPPRI/kasir
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : IGD
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. Standar EP O/W/DI CATATAN
ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
poster edukasi keislaman
SSPP 1.9.4 3 Penanganan pasien sesuai gender (pemasangan cateter)
Penanganan pasien sesuai gender (EKG)
Adanya tirai
Tanda kiblat
SSPP 1.9.3 5 Selimut periksa
Poster edukasi ibadah
Sticker cuci tangan (wastafel)
SSPP 1.9.3 5 Ikhtilath (tidak bercampur perempuan dan laki-laki)
SSPP 1.9.3 3 Pemakaian busana pasien
PELAYANAN
SSAPK 1.7.2 1 Penjagaan hijab pasien pada saat transfer
SSAPK 1.7.2 1 Penjagaan aurat pasien pada saat skrining
MANAJEMEN
SSMF 1.5.1 2 Fasilitas Ibadah (Mushola)dan Perlengkapan Ibadah
SSMF 1.5.1 2 Tanda kiblat
SSPPK 3.3.4 3 Sign Islami Kaligrafi , tulisan/ poster islami dll
SSMF 1.5.1 2 Perlengkapan ibadah untuk pasien

B. MATERI WAWANCARA (W)

SSMO 1.1.4 1 Penyebutan Visi RS (Islam)
Simulasi asesmen spiritual IGD
Bagaimana cara melakukan asesmen spiritual IGD? (minimal taharah
SSPBK 1.11.1 1 dan sholat)
Simulasi rujukan / permintaan ke bina rohani terkait Bagaimana cara rujukan / permintaan ke bina rohani terkait
penanganan spiritual khusus penanganan spiritual khusus? (ruqyah, agama non
muslim,komplementer islam)
Simulasi edukasi ibadah pada pasien Bagaimana cara edukasi ibadah pada pasien? (wudhu dan sholat)
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. Standar EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10

4 Simulasi
SSPPK 3.3.3
edukasi keterlibatan keluarga dalam kesembuhan Bagaimana cara edukasi keterlibatan keluarga dalam kesembuhan
pasien pasien?
SSPP 1.9.1 3 Simulasi edukasi spiritual pasien TB, ODHA Bagaimana cara edukasi spiritual pasien TB, ODHA?
SSPP 1.9.3 5 Simulasi pemeriksaan tanpa ikhtilath Bagaimana cara pemeriksaan tanpa ikhtilath?
SSMM 1.6.1 3 Simulasi tata cara talqin Bagaimana tata cara talqin?
SSPPI 2.2.1 2 Simulasi cuci tangan Bagaimana cara cuci tangan? (WHO+awal : bismillah, akhir: hamdallah)
Tata cara manajemen nyeri syariah
SSPBK 2.3.2 2 Bagaimana tata cara manajemen nyeri syariah? (doa dan dzikir
mengatasi nyeri)
SPM (Standar Pelayanan Minimal) Syariah dan Mutu wajib
SSMM 1.6.1 Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin, DC sesuai gender
syariah
Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah, EKG sesuai gender,
mandatory training (edukasi fiqih thaharah dan sholat), edukasi islami
(buku/leaflet thaharah dan sholat )
PELAYANAN
Simulasi pemasangan Kateter dan EKG sesuai gender ( kecuali
SSPP 1.9.4 3 kondisi emergency)

MANAJEMEN
SSMM 1.6.1 2 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah

C. BUKTI IMPLEMENTASI (BI)

SSAP 1.8.1 2 Bukti asesmen spiritual pasien IGD Bagaimana cara mengidentifikasi pasien baligh ?
3 Bukti pengkajian IGD
SSAPK 1.7.1 6 Bukti pemberian informasi dan edukasi
Bukti rujukan ke bina rohani untuk penanganan spiritual
SSPBK 1.11.2 2 khusus

SSAPK 1.7.1 2 Bukti Rekam Medik asesmen awal

Bukti Rekam Medik asesmen lanjutan (pengkajian spiritual)
SSAPK 1.7.1 2
Bukti pemasangan EKG sesuai gender
SSPP 1.9.4 3 Bukti pemasangan kateter sesuai gender
SSAPK 1.7.1 5 Bukti kebutuhan edukasi
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. Standar EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10

4 Checklist SPM / e-imut Form a, dan form b sesuai dengan mutu wajib dan SPM syariah di atas
(mutu wajib syariah: Talqin, DC sesuai gender ; SPM : baca bismillah,
EKG sesuai gender, mandatory training (edukasi fiqih thaharah dan
SSMM 1.6.1 sholat), edukasi islami (buku/leaflet thaharah dan sholat )
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : OK
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10
A. OBSERVASI (D)
SSPP 1.9.4 4 Jadwal operasi
Tanda kiblat
Sticker cuci tangan (wastafel)
SSPP 1.9.3 5 Ikhtilath
SSPP 1.9.3 3 Ketersediaan busana pasien
SSPP 1.9.3 3 busana tim OK (terutama putri)
PELAYANAN
SSPP 1.9.3 2 hijab pasien
MANAJEMEN
SSMF 1.5.1 7 Fasilitas Ibadah (Mushola)dan Perlengkapan Ibadah
Sign Islami
SSMF 2.1.1 2 Pemisahan Linen Infeksius dan non infeksius
B. MATERI WAWANCARA (W)
SSMO 1.1.4 1 Penyebutan visi RS (Islam)
SSPP 1.9.3 3 simulasi pemakaian busana pasien
simulasi do'a sebelum operasi
SSMM 1.6.1 3 Simulasi tata cara talqin
SSPPI 2.2.1 2 Simulasi cuci tangan
Jadwal operasi
SSPBK 2.3.3 2 Pengelolaan Jaringan Tubuh

SSMM 1.6.1 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah dan Mutu wajib syariah Bagaimana implementasi mutu wajib syariah: Talqin, DC sesuai
gender, mengingatkan waktu sholat
Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah, hijab pasien OK ,
mandatory training (fiqih pasien thaharah dan sholat), EKG sesuai
gender, penjadwalan operasi elektif

PELAYANAN
SSPP 1.9.3 2 Simulasi pemakaian hijab pasien
3 pemasangan kateter sesuai gender
 REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0-5-10

Form a, dan form b sesuai dengan mutu wajib syariah: Talqin, DC

SSPBK 2.3.2 1 Simulasi penatalaksanaan nyeri syariah sesuai gender, mengingatkan waktu sholat wajib dan SPM : baca
bismillah, hijab pasien OK , mandatory training (fiqih pasien
thaharah dan sholat), EKG sesuai gender, penjadwalan operasi
elektif
MANAJEMEN
SSMM 1.6.1 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) Syariah dan Mutu wajib syariah Bagaimana pelaporan SPM Syariah dan Mutu wajib syariah ?

C. BUKTI IMPLEMENTASI (BI)

SSPP 1.9.4 2 Bukti busana pasien
SSPP 1.9.4 4 Bukti laporan jadwal operasi
SSPP 1.9.4 3 Bukti Pemasangan cateter sesuai gender
SSPBK 2.3.3 3 Bukti Pengelolaan sampah, darah, jaringan, organ tubuh
 MATRIKS TELUSUR LAPANGAN SERTIFIKASI SYARIAH RUMAH SAKIT
Nama Ruang : Ambulans
REGULASI BUKTI TEMUAN SKOR
No. STANDAR EP CATATAN
O/W/DI ADA(+) TIDAK (-) 0 - 5 - 10
A. OBSERVASI (O)
PELAYANAN
Penempelan sign2 islami di dalam dan di luarmobil
SSPPK 3.3.4 Adanya sign Islami ( Doa atau pesan agama ) ambulan
SSAPK 1.7.2 Adanya Audio/video islami
B. MATERI WAWANCARA (W)
MANAJEMEN
SSMO 1.1.4 1 penyebutan visi Rumah sakit
SSMM 1.6.1 3 Simulasi tata cara talqin
PELAYANAN

1 Simulasi transfer pasien (termasuk simulasipenunjukan staf sebagai

SSAPK 1.7.2 pendamping pasien)
SSAPK 1.7.2 1 simulasipembersihan ambulance infeksius
simulasipemutaran audio islami
SSPPI 2.2.1 2 Simulasi cuci tangan
Bagaimana implementasi mutu wajib syariah:
SSMM 1.6.1 SPM (Standar Pelayanan Minimal) Syariah dan Mutu wajib syariah Talqin,mengingatkan waktu salat

Bagaimana implementasi SPM : baca bismillah,

mandatory training (edukasi fiqih thaharah dan sholat),
edukasi islami (buku/leaflet thaharah dan sholat )

C. DOKUMEN IMPLEMNTASI (DI)

PELAYANAN
SSAPK 1.7.2 Bukti perjalanan ambulance
Bukti maintenance ambulance
SSAPK 1.7.2
SSAPK 1.7.2
Ceklist Pembersihan ambulance infeksius
 Catatan:
0 dibawah 20
5
10 lihat buku panduan