FMEA Tahun 2020

I. Unit kerja:
APOTEK

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA
Anggota
(pastikan semua area
terkait terwakili)
Petugas pencatat (notulis)
dr. Ahmad gufroni
Muchinul komar, Amd. Kep
Indar widyaningsih, Amd.Keb
Dewi nurita
Ike Dwi Hastuti, Amd. Keb.

III. Peran masing – masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua - Mengatur jalannya proses FMEA
- Menetapkan peran dari setiap anggota tim
- Mengkoordinasi proses FMEA
- Bersama-sama tim menentukan area prioritas
- Mengevaluasi implementasi manajemen risiko pada area
prioritas
- Memastikan tim bekerja secara efektif
- Menyampaikan hasilkerja di RTM
Anggota - Memahami proses FMEA
- Hadir dalam setiap pertemuan FMEA
- Membantu tugas ketua tim sesuai peran yang ditetapkan
- Memberikan input pada tim
- Melaksanakan solusi
- Melaksanakan uji coba

IV. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan
1. Pembentukan Tim FMEA 2 Desember2019
2. Menentukan SOP ( alur 2 Desember 2019
pelayanan baik proses maupun
sub prosesnya )yang akan di
FMEA
3. Menganalisa Failure Mode 3 Desember 2019
SOP ( alur pelayanan baik
proses maupun sub prosesnya)
4. Mengumpulkan data 3 Desember 2019
5. Pelaksanaan uji coba SOP( 9 Desember 2019
alur pelayanan baik proses
maupun sub proses) FMEA
(penginformasian kepada tiap-
 tiap poli)(
6. Mengevaluasi SOP 10 Februari 2020

V. Alur proses yang sekarang:

1. ( Belomada tahapan penerimaan resep berdasarkan order dari pemberi resep, cek identitas
pasien,cros cek aspek klinis pemberian obat dengan kebutuhan pasien),Petugas farmasi
mengambil obat yang di butuhkan pada rak penyimpanan menggunakan alat, dengan
memerhatikan nama obat dan tanggal kedaluwarsa
2. Petugas farmasi melakukan peracikan obat
3. Petugas farmasi memberikan etiket warna putih obat dalam/oral dan etiket warna biru untuk
obat luar
4. Petugas farmasi memasukkan obat ke dalam wadah yang sesuai dan terpisah untuk obat
yang berbeda, hal ini bertujuan untuk menjaga penggunaan obat yang salah
5. Petugas farmasi memeriksa kembali sebelum obat di serahkan kepada pasien mengenai
penulisan nama pasien pada etiket, cara penggunaan serta jenis dan jumlah obat
6. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien dengan cara yang baik dan sopan
7. Petugas farmasi memastikan bahwa yang menerima obat adalah pasien / keluarga
8. Petugas farmasi memberikan informasi cara penggunaan obat dan hal hal lain yang terkait
dengan obat tersebut,antara lain manfaat obat, makanan dan minuman yang harus
dihindari,kemungkinan efek samping, cara penyimpanan obat dan lain lain sesuai dengan
ketentuan KIE.

VI. Identifikasi Failure modes:

NO Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

1 Petugas farmasi mengambil obat yang di a. Kesalahan dalam membaca nama

butuhkan pada rak penyimpanan obat dan tanggal kadarluarsa obat
menggunakan alat, dengan memperhatikan
nama obat serta tanggal kedaluwarsa

2 Petugas farmasi melakukan peracikan obat a. Kesalahan dalam memberikan dosis

obat
b. Resep tidak dapat terbaca
c. Kesalahan dalam pembagian
ukuran racikan obat

3 Petugas farmasi memberikan etiket warna a. Kesalahan dalam pemberian/

putih obat dalam/oral dan etiket warna biru penempelan warna etiket pada obat
untuk obat luar serta melengkapi obat dengan
label sesuai dengan penggunaan obat
4 Petugas farmasi memasukkan obat ke dalam a. Kesalahan dalam memasukkan obat
 wadah yang sesuai dan terpisah untuk obat kewadah (puyer) sebelum diberikan
yang berbeda untuk menjaga untuk obat dan pada pasien
penngunaan yang salah
5 Petugas farmasi memeriksa kembali sebelum a. Kesalahan dalam pemberian obat
obat di serahkan kepada pasien mengenai karena tidak dilakukan dobel check
penulisan nama pasien pada etiket,cara
penggunaan serta jenis dan jumlah obat

6 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada a. Petugas kurang ramah dalam

pasien dengan cara yang baik dan sopan memberikan obat ke pasien
b. kegagalan dalam memanggil
pasien (pasien tidak mendengar)
7 Petugas farmasi memastikan bahwa yang a. kesalahan pemberian obat ke
menerima obat adalah pasien / keluarga pasien / keluarga lain

8 Petugas farmasi memberikan informasi cara a. kegagalan dalam memberikan

penggunaan obat dan hal-hal lain yang terkait informasi obat
dengan obat tersebut, antar lain manfaat obat,
makanan dan minuman yang harus di hindari,
kemungkinan efek samping,cara penyimpanan
obat,dan lain lain.
VII. Matriks FMEA:

NO Failure Modes Penyebab Akibat O S D RPN

(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD)
1 a. Kesalahan dalam a. Terdapat nama obat yang a. Dapat terjadi kesalahan 4 5 2 40
membaca nama obat memiliki kemasan yang dalam pengambilan obat
dan tanggal kadarluarsa terlihat mirip (obat yang yang berakibat fatal bagi
obat memiliki nama yang pasien
terdengar misip) LASA b. Pasien mendapat obat
b. Obat tidak dichek kadaluarsa yang sudah kadaluarsa
secara berkala c. Petugas salah mengambil
c. Perugas kurang teliti dalam obat
pengambilan obat
2 a. Kesalahan dalam a. Penulisan resep obat tidak Obat yang di konsumsi 2 3 4 24
memberikan dosis obat dilengkapi dengan dosis obat pasien tidak sesuai dengan
b. Resep tidak dapat serta kegagalan dalam dosis yang dibutuhkan
terbaca penghitungan dosis pasien

c. Kesalahan dalam b. Penulisan resep dari unit

pembagian ukuran kurang jelas, serta farmasis

racikan obat enggan untuk menanyakan

kepada pembuat resep
c. Petugas dalam pembagian
racikan obat tidak sesuai
dosis obat karena
keterbatasan alat yang tidak
sesuai standart
3 a. Kesalahan dalam a. Petugas kurang Pemberian warna etiket tidak 3 3 5 45
pemberian/ penempelan memperhatikan fungsi warna sesuai dengan prosedur yang
warna etiket pada obat etiket ditentukan

4 a. Kesalahan dalam a. Petugas tidak melakukan Pasien tidak mendapatkan 4 2 2 16

memasukkan obat pengecekan ulang jenis obat resep obat sesui dosis
kewadah (puyer) pada wadah yang sesuai
sebelum diberikan pada
pasien
5 a. Kesalahan dalam a. Petugas kurang teliti dan Obat yang diberikan tidak 4 5 3 60
pemberian obat karena kurang fokus sesuai dengan resep
tidak dilakukan dobel
check
6 a. Petugas kurang ramah a. antrian obat yang panjang a. Pasien tidak merasa puas 4 3 2 24
dalam memberikan menyebabkan petugas dengan pelayanan
obat ke pasien kurang ramah dalam petugas
b. kegagalan dalam memerikan obat ke pasien b. Informasi yang diberikan
memanggil pasien b. Tidak ada pengeras suara pasien kurang jelas
(pasien tidak sehingga petugas berulang
mendengar) kali memanggil pasien

7 a. kesalahan pemberian a. Petugas tidak melakukan cek Obat tertukar dengan pasien 5 6 4 120
obat ke pasien / identitas pasien lain
keluarga lain

8 a. kegagalan dalam a. Kondisi lingkungan yang Informasi yang diterima 2 3 3 18

memberikan informasi bising sehingga pasien tidak pasien kurang jelas
obat mendengar penjelasan dari
petugas obat
b. petugas obat tidak
menjelaskan informasi cara
penggunaan obat dan hal –
hal yang terkain secara
lengkap
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure modes: RPN Kumul Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke atif kumulatif
terendah)
1 a. kesalahan pemberian obat ke 120 120 35
pasien / keluarga lain
2 a. Kesalahan dalam pemberian obat 60 180 52
karena tidak dilakukan dobel check
3 a. Kesalahan dalam pemberian/ 45 225
penempelan warna etiket pada obat
4 a. Kesalahan dalam membaca nama 40 265 65 Cut of poin
obat dan tanggal kadarluarsa obat

5 a. Kesalahan dalam memberikan dosis 24 289 83

obat
b. Resep tidak dapat terbaca
c. Kesalahan dalam pembagian
ukuran racikan obat

6 a. Petugas kurang ramah dalam 24 313 90

memberikan obat ke pasien
b. kegagalan dalam memanggil
pasien (pasien tidak mendengar)

7 a. Kegagalan dalam memberikan 18 331 95

informasi obat
8 a Kesalahan dalam memasukkan obat 16 347 100
kewadah (puyer) sebelum diberikan
pada pasien
 IX. Matrix FMEA

No Tahap Failure Modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

kegiatan (OxSx D) keberhasilan
1 Petugas farmasi kesalahan Petugas tidak Obat tertukar dengan 5 6 4 120 Saat menyerahkan Resep obat tepat
memastikan pemberian melakukan cek pasien lain obat petugas sasaran
bahwa yang obat ke identitas pasien memastikan bahwa
menerima obat pasien / yang menerima obat
adalah pasien keluarga lain pasien dan
atau keluarga keluarganya

2 Petugas farmasi a. Kesalahan a. Petugas kurang Obat yang diberikan 4 5 3 60 Meningkatkan ketelitian Tidak ada
memeriksa dalam teliti dan kurang tidak sesuai dengan petugas dalam kesalahan dalam
kembali pemberian fokus resep menyerahkan obat ke menyterahkan obat
sebelum obat di obat karena pasien dan melakukan
serahkan tidak dobel chek
kepada pasien dilakukan
mengenai dobel check
penulisan nama
pasien pada
etiket ,cara
penggunaan
serta jenis dan
jumlah obat

3 Petugas farmasi Kesalahan Petugas kurang Pemberian warna 3 3 5 45 Persediaan etiket warna Penempelan
 memberikan dalam memperhatikan etiket tidak sesuai biru dan warna putih harus warna etiket harus
etiket warna pemberian/ fungsi warna dengan prosedur yang mencukupi sesuai SOP
putih utuk obat penempelan etiket ditentukan
dalam /oral dan warna etiket
etiket biru untuk pada obat
obat luar
Serta kelalailan
petugas
menyertakan
label dalam
obat untuk
memudahkan
pasien dalam
pengonsumsian
4 Petugas farmasi Kesalahan a. Terdapat nama a. Dapat terjadi 4 5 2 40 a. Penataan obat sesuai Tidak ada
mengambil obat dalam membaca obat yang kesalahan dalam abjad dan pemberian kesalahan dalam
yang di butuhkan nama obat dan memiliki pengambilan obat label LASA pengambilan obat
pada rak tanggal kemasan yang yang berakibat b. Pengecekkan masa
penyimpanan kadarluarsa obat terlihat mirip fatal bagi pasien kedaluwarsa obat
menggunakan (obat yang secara berkala
alat,dengan memiliki nama b. Pasien mendapat c. Meningkatkan
memperhatikan yang terdengar obat yang sudah ketelitian petugas
nama misip) LASA kadaluarsa saat mengambil obat
obat,tanggal b. Obat tidak dichek c. Petugas salah
kedaluwarsa kadaluarsa mengambil obat
secara berkala
c. Perugas kurang
teliti dalam
pengambilan
obat
X. Alur proses yang baru:

1. Petugas farmasi menerima dan membaca resep obat yang telah diberikan pasien
2. Petugas farmasi mengambil obat yang di butuhkan pada rak penyimpanan,dengan
memperhatikan nama obat,tanggal kedaluwarsa dan melakukan peracikan obat bila ada
resep berupa puyer, kapsul maupun sediaan lainnya yang memerlukan peracikan
3. Petugas farmasi memberikan etiket warna putih untuk obat dalam/oral dan etiket warna biru
untuk obat luar yang disertai tanggal BUD untuk obat racikan serta label pendukung lain
untuk memudahkan pasien dalam pekomsusian
4. Petugas farmasi memasukkan obat kedalam kantong plastik sesuai jenis obat (tablet,
salep, puyer)
5. Petugas Ffrmasi memeriksa kembali sebelum obat di serahkan kepada pasien mengenai
ketepatan identitas, cara penggunaan ,dosis pemberian serta BUD untuk obat racikan
6. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien dengan cara yang baik dan sopan
7. Petugas farmasi memastikan bahwa yang menerima obat adalah pasien / keluarga
8. Petugas farmasi memberikan informasi cara penggunaan obat dan dosis obat

XI. Rencana dan Pelaksanaan Kegiatan:Diskusikan dan rencanakan kegiatan / tindakan yang
perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan
kapan akan dilakukan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Ket
Pelaksanaan jawab
1 Sosialisasi cara penulisan Praminlok Ko. UKP Penurunan
resep yang benar hasil RPN
2 Sosialisasi komunikasi Praminlok Ko. UKP Penurunan
efektif hasil RPN
3 Sosialisasi cara Praminlok Ko. UKP Penurunan
penyimpanan obat sesuai hasil RPN
sandart
 XII. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan.
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Modes Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
Proses kendali yg yang gungja yang
sdh direkome wab dilakukan
dilakukan ndasikan
Petugas kesalahan Petugas Obat tertukar 5 6 4 120 Petugas Komunik Ko. Menerapan 5 2 4 40
farmasi pemberian tidak dengan pasien sudah asi UKP Komunikasi
memastika obat ke melakuk lain melakukan efektif efektif
n bahwa pasien / an cek dobel chek
yang keluarga lain identitas saat
menerima pasien memberika
obat n pada
adalah pasien
pasien
atau
keluarga
Petugas a. Kesalahan a. Petugas Obat yang 4 5 3 60 Melaku Sosialisa Ko. Mengadakan 4 1 2 8
farmasi dalam kurang diberikan tidak kan doble si cara UKP sosialisasi
memeriksa pemberian teliti dan sesuai dengan cek setiap penulisa cara
kembali obat karena kurang resep menyerahk n resep penulisan
sebelum tidak fokus an kepada yang resep yang
obat di dilakukan pasien benar benar
serahkan dobel disetiap
kepada check ruangan
pasien
mengenai
penulisan
nama
pasien
pada etiket
,cara
penggunaa
n serta
jenis dan
jumlah
obat
Petugas Kesalahan Petugas Pemberian 3 3 5 45 a. Petugas Sosialis Ko. Sosialisasi 4 2 2 16
farmasi dalam kurang warna etiket sudah asi UKP sop
memberika pemberian/ memper tidak sesuai memberi member pemberian
n etiket penempelan hatikan dengan
kan ikan obat dan
warna warna etiket fungsi prosedur yang
warna warna pelabelan
putih utuk pada obat warna ditentukan
etiket etiket obat
obat dalam etiket
sesuai sesuai
/oral dan
etiket biru
etiket SOP

untuk obat
luar b. Petugas
sudah
 Serta memasa
kelalailan ng stiker
petugas obat
menyertak
yang
an label
tergolong
dalam obat
LASA
untuk
memudahk
an pasien
dalam
pengonsu
msian
Petugas Kesalahan a. Terdapat a. Dapat 4 5 2 40 a. Petugas Sosialisa Ko. Melakukan 3 1 2 6
farmasi dalam nama terjadi sudah si cara UKP penataan
mengambil membaca obat kesalahan menata penyimp obat sesuai
obat yang di nama obat dan yang dalam anan
oabat abjad dan
butuhkan tanggal memiliki pengambila obat
sesuai LASA
pada rak kadarluarsa kemasa n obat yang sesuai
abjad
penyimpana obat n yang berakibat sandart
n terlihat fatal bagi
menggunak mirip pasien
b. petugas

an (obat sudah
alat,dengan yang melaku
memperhati memiliki b. Pasien kan
kan nama nama
obat,tanggal yang mendapat pengec
kedaluwarsa terdeng obat yang ekan
ar misip) sudah kadarlu
LASA kadaluarsa
arsa
b. Obat c. Petugas
obat
tidak salah
secara
dichek mengambil
berkala
kadaluar obat
sa
secara
berkala
d. Perugas
kurang
teliti
dalam
pengam
bilan
obat

Kesimpulan:
 Tahapan proses RPN RPN Keterangan
sebelum sesudah
implementasi implementasi
Petugas farmasi memastikan bahwa 120 40 Setelah dilakukan dobel chek saat memberikan obat pada
yang menerima obat adalah pasien pasien terjadi penurunan RPN dari 120 menjadi 40 sehingga
atau keluarga mengalami penurunan resiko
Petugas farmasi memeriksa kembali 60 8 Setelah ada upaya selalu dilakukan doble cek identitas saat
sebelum obat di serahkan kepada penyerahan obat ke pasien terjadi penurunan RPN dari 60
pasien mengenai penulisan nama menjadi 8 sehingga mengalami penurunan resiko
pasien pada etiket ,cara penggunaan
serta jenis dan jumlah obat
Petugas farmasi memberikan etiket 40 16 Setelah diterapkan pemberian warna etiket sesuai SOP maka
warna putih utuk obat dalam /oral dan terjadi penurunan RPN dari 40 menjadi 16 sehingga mengalami
etiket biru untuk obat luar penurunan resiko
Serta kelalailan petugas menyertakan
label dalam obat untuk memudahkan
pasien dalam pengonsumsian
Petugas farmasi mengambil obat yang 36 6 Setelah dilakukan upaya penataan obat sesuai dengan abjad
di butuhkan pada rak penyimpanan dan pengecekan obat secara berkala maka terjadi penurunan
menggunakan alat,dengan RPN dari 36 menjadi 6 sehingga mengalami penurunan resiko
memperhatikan nama obat,tanggal
kedaluwarsa