1. Mengenal dan memprediksi potensial kegagalan dari produk dan proses yang dapat terjadi
2. Memprediksi dan mengevaluasi pengaruh dari kegagalan pada fungsi dalam system yang ada
3. Menunjukkan prioritas terhadap suatru proses atau sub system melalui daftar peningkatan proses atau sub system yang harus diperbaiki
4. Mengidentifikasi dan membangun tindakan perbaikan ynag bisa diambil untuk mencegah atau mengurangi kesempatan terjadinya potensi kegagalan
atau pengaruh pada system
5. Mendokumentasikan proses secara keseluruhan
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
4 Membuat etiket obat atau a. Etiket obat tertukar Salah penggunaan obat, Petugas salah Petugas menaruh etiket
labeling b. Salah waktu pemberian salah dosis, pasien bingung mengambil etiket obat dengan baik
obat Petugas lupa menulis Petugas membaca resep
c. Etiket tidak lengkap waktu pemberian obat di kembali setelah menulis
etiket etiket
Petugas tidak menulis Petugas
identitas pada etiket
5 Memasukkan obat ke klip obat a. Klip tidak tertutup rapat Obat tercecer, jatuh dan Petugas tergesa gesa Petugas mengecek
b. Klip rusak salah dosis obat Petugas tidak kembali obat dengan
c. Salah memasukkan obat ke mencocokkan obat resep, Memastikan obat
dalam klip obat dengan resep sudah tertutup rapat
6 Menyerahkan obat kepada a. Tidak mengkonfirmasi Salah obat, salah Petugas lupa melakukan Mengkonfirmasi
pasien identitas pasien penggunaan obat, salah konfirmasi pada pasien kembali identitas dan
b. KIE tidak lengkap dosis Pasien terburu-buru keluhan pasien,
c. Salah memanggil nama Pasien rame jadi petugas Memberikan KIE sesuai
pasien tidak sempat KIE dgn PIO dengan singkat,
lengkap jelas, dan tidak bias
Petugas memanggil
nama pasien tidak
lengkap
7 Mendokumentasikan a. Salah mengurangi kartu Jumlah obat tidak sesuai Petugas kurang teliti Petugas selalu
stok dengan kartu stok dalam menghitung obat melakukan pemantauan
dan tidak dilakukan obat dengan kartu stok
pemantauan obat
VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:
Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinanseba O Upaya D RPN
(Severty b (Occurrence Kendaliygsdhdilakuka (Detectability (Risk
) ) n ) Priority
Number
)
Menerima resep a. Resep Salah terapi 2 Nama Pasien sama 4 Pada saat penerimaan 2 16
tertukar , salah obat resep obat petugas
Petugas tidak melakukan konfirmasi
b. Salah 2 mengkonfirmasi 4 ulang identitas serta 3 24
Identitas Pasien identitas pasien keluhan pasien
Membuat etiket obat a. Etiket obat Salah 8 Petugas salah 2 Petugas menaruh etiket 1 16
atau labeling tertukar penggunaa mengambil etiket obat dengan baik
n obat,
b. Salah waktu salah dosis, 2 Petugas lupa 2 Petugas membaca 8 32
pemberian obat salah menulis waktu resep kembali setelah
2 pemberian obat di 4 menulis etiket 3 24
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinanseba O Upayakendaliygsdhdilakuka D RP Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Modes b n N direkomendasikan
Menyiapkan Salah Salah obat, 9 Obat tidak 4 Petugas menyusun obat 3 108 Menyusun obat PJ UKP 14
dan meracik mengambil dosis, jumlah tersusun sesuai sesuai dengan jenis sediaan, sesuai dengan jenis
obat obat obat dan lama dengan standar alphabet dan memberikan sediaan, alphabet
pemberian penyimpanan tanda atau label khusus dan memberikan
obat untuk obat yang tergolong label pada obat high
Tidak High Alert dan sesuai alert, membaca
memberikan tanda dengan system FIFO dan resep sebelum
khusus pada obat FEFO melakukan
High Alert peracikan obat,
memberikan
gambar mata pada
tetes mata, gambar
telinga pada tetes
telinga dan obat lain
yang memerlukan
perlakuan khusus
Menyerahkan Tidak Salah obat, 9 Petugas lupa 2 Mengkonfirmasi kembali 5 90 Mengkonfirmasi PJ UKP 14
obat kepada mengkonfir salah melakukan identitas dan keluhan pasien nama dan keluhan
pasien masi penggunaan konfirmasi pada yang dialami
identitas obat, salah pasien ,Pasien pasien,
pasien dosis terburu-buru mencocokkan
kembali obat
dengan resep,
meminta ttd kepada
pasien jika pasien
sudah menerima
obat sesuai dgn
resep dan sudah
mengerti dgn obat
yang di dapatkan
Membaca dan Salah salah obat, 9 Tulisan dokter 4 Petugas membaca ulang 2 72 Melakukan skrining PJ UKP 14
mengkaji resep membaca dosis, terapi, tidak jelas resep dokter sebelum terhadap resep baik
resep dan lama mengambil obat dan dari segi
pemberian melakukan konfirmasi administratif ( tgl
obat dengan dokter penulis resep resep, no resep,
nama pasien, umur,
dan jenis kelamin),
segi farmasetis
( dosis obat, nama
obat, sediaan, dan
jumlah obat), segi
klinis ( adanya
interaksi antara obat
yang di resepkan,
efek samping obat)
Melakukan
konfirmasi kepada
dokter penulis resep
jika resep ada
kekeliruan
Menyerahkan . Salah Petugas 9 Petugas lupa 2 Mengkonfirmasi kembali 3 54 Melakukan PJ UKP
obat kepada memanggil memanggil melakukan identitas dan keluhan pasien, konfirmasi kepada
pasien nama pasien nama pasien konfirmasi pada pasien dan
tidak lengkap pasien ,Pasien menanyakan
terburu-buru keluhan yang
dialaminya
Menyiapkan Salah Salah obat, 3 Petugas kurang 5 Mengulang penghitungan 3 45 Mengulang PJ UKP
dan meracik pengambila dosis, jumlah teliti dalam obat sampai 2x perhitungan obat
obat n jumlah obat dan lama menghitung minimal 2x
obat pemberian jumlah obat
obat
Menyiapkan . Salah dosis Salah obat, 9 Petugas kurang 2 Mengulang penghitungan 2 36 Mengulang PJ UKP
dan meracik obat dosis, jumlah teliti dalam jumlah dan dosis obat 2x perhitungan obat
obat obat dan lama menghitung minimal 2x
pemberian jumlah dan dosisi
obat obat
Membuat etiket Salah waktu Salah 2 Petugas lupa 2 Petugas mencantumkan 8 32 Petugas PJ UKP
obat atau pemberian penggunaan menulis waktu waktu minum obat pada mencantumkan
labeling obat obat, salah pemberian obat di etiket obat dgn benar waktu minum obat
dosis, salah etiket pada etiket obat dgn
minum obat benar dan
menjelaskan
kembali kepada
pasien
Membaca dan Resep tidak salah obat, 7 Tulisan dokter 2 Petugas membaca ulang 2 28 Petugas membaca PJ UKP
mengkaji resep terbaca dosis, terapi, tidak jelas resep dokter sebelum ulang resep dokter
dengan jelas dan lama mengambil obat dan sebelum mengambil
pemberian melakukan konfirmasi obat dan melakukan
obat dengan dokter penulis resep konfirmasi dengan
dokter penulis resep
dan meminta dokter
menulis lebih jelas
lagii
Membaca dan Tidak salah obat, 6 Petugas lupa 2 Petugas membaca ulang 2 24 Petugas melakukan PJ UKP
mengkaji resep melakukan dosis, terapi, melakukan resep dokter sebelum konfirmasi dengan
konfirmasi dan lama konfirmasi karena mengambil obat dan dokter penulis resep
kepada pemberian pasien rame melakukan konfirmasi dan petugas tidak
dokter obat dengan dokter penulis resep mengira ngira
penulis dalam membaca
resep jika dan mengkaji resep
terjadi
keraguan
dalam resep
Menerima Salah Salah terapi , 2 Petugas tidak 4 Pada saat penerimaan resep 3 24 Pada saat PJ UKP
Resep Identitas salah obat mengkonfirmasi obat petugas melakukan penerimaan resep
Pasien Identitas pasien konfirmasi ulang identitas obat petugas
serta keluhan pasien melakukan
konfirmasi ulang
identitas serta
keluhan pasien
Menyiapkan Salah Salah obat, 9 Obat tidak tersusun 4 Petugas 3 108 Menyusuun obat PJ UKP Menyusun obat 9 4 1 36
dan meracik mengambil obat dosis, sesuai dengan menyusun obat sesuai dengan sesuai dengan
obat jumlah obat standar sesuai dengan jenis sediaan, jenis sediaan,
dan lama penyimpanan jenis sediaan, alphabet dan alphabet dan
pemberian alphabet dan memberikan label memberikan
obat Tidak memberikan memberikan pada obat high label pada obat
tanda khusus pada tanda atau label alert, membaca high alert,
obat High Alert khusus untuk resep sebelum membaca resep
obat yang melakukan sebelum
tergolong High peracikan obat, melakukan
Alert dan sesua memberikan peracikan obat,
dengan system gambar mata memberikan
FIFO dan FEFO pada tetes mata, gambar mata
gambar telinga pada tetes mata,
pada tetes telinga gambar telinga
dan obat lain pada tetes
yang memerlukan telinga dan obat
perlakuan khusus lain yang
memerlukan
perlakuan
khusus
Menyerahkan Tidak Salah obat, 9 Petugas lupa 2 Mengkonfirmasi 5 90 Mengkonfirmasi PJ UKP Mengkonfirmas 9 5 1 46
obat kepada mengkonfirmas salah melakukan kembali nama dan keluhan i nama dan
pasien i identitas penggunaa konfirmasi pada identitas dan yang dialami keluhan yang
pasien n obat, pasien ,Pasien keluhan pasien pasien, dialami pasien,
salah dosis terburu-buru mencocokkan mencocokkan
kembali obat kembali obat
dengan resep, dengan resep,
meminta ttd meminta ttd
kepada pasien kepada pasien
jika pasien sudah jika pasien
menerima obat sudah menerima
sesuai dgn resep obat sesuai dgn
dan sudah resep dan sudah
mengerti dgn obat mengerti dgn
yang di dapatkan obat yang di
dapatkan
Membaca Salah membaca salah obat, 9 Tulisan dokter 4 Petugas 2 72 Melakukan PJ UKP Melakukan 9 5 2 90
dan mengkaji resep dosis, tidak jelas membaca ulang skrining terhadap skrining
resep terapi, dan resep dokter resep baik dari terhadap resep
lama sebelum segi administratif baik dari segi
pemberian mengambil obat ( tgl resep, no administratif
obat dan melakukan resep, nama ( tgl resep, no
konfirmasi pasien, umur, dan resep, nama
dengan dokter jenis kelamin), pasien, umur,
penulis resep segi farmasetis dan jenis
( dosis obat, nama kelamin), segi
obat, sediaan, dan farmasetis
jumlah obat), segi ( dosis obat,
klinis ( adanya nama obat,
interaksi antara sediaan, dan
obat yang di jumlah obat),
resepkan, efek segi klinis
samping obat) ( adanya
Melakukan interaksi antara
konfirmasi obat yang di
kepada dokter resepkan, efek
penulis resep jika samping obat)
resep ada Melakukan
kekeliruan konfirmasi
kepada dokter
penulis resep
jika resep ada
kekeliruan
Menyerahkan . Salah Petugas 9 Petugas lupa 2 Mengkonfirmasi 3 54 Melakukan PJ UKP Melakukan 9 4 2 72
obat kepada memanggil memanggil melakukan kembali konfirmasi konfirmasi
pasien nama pasien nama konfirmasi pada identitas dan kepada pasien kepada pasien
pasien tidak pasien ,Pasien keluhan pasien, dan menanyakan dan
lengkap terburu-buru keluhan yang menanyakan
dialaminya keluhan yang
dialaminya
Menyiapkan Salah Salah obat, 3 Petugas kurang 5 Mengulang 3 45 Mengulang PJ UKP Mengulang 9 3 2 54
dan meracik pengambilan dosis, teliti dalam penghitungan perhitungan obat perhitungan
obat jumlah obat jumlah obat menghitung jumlah obat sampai 2x minimal 2x obat minimal 2x
dan lama obat
pemberian
obat
Menyiapkan . Salah dosis Salah obat, 9 Petugas kurang 2 Mengulang 2 36 Mengulang PJ UKP Mengulang 9 2 2 36
dan meracik obat dosis, teliti dalam penghitungan perhitungan obat perhitungan
obat jumlah obat menghitung jumlah jumlah dan minimal 2x obat minimal 2x
dan lama dan dosisi obat dosis obat 2x
pemberian
obat
Membuat Salah waktu Salah 2 Petugas lupa 2 Petugas 8 32 Petugas PJ UKP Petugas 2 2 8 32
etiket obat pemberian obat penggunaa menulis waktu mencantumkan mencantumkan mencantumkan
atau labeling n obat, pemberian obat di waktu minum waktu minum waktu minum
salah dosis, etiket obat pada etiket obat pada etiket obat pada etiket
salah obat dgn benar obat dgn benar obat dgn benar
minum obat dan menjelaskan dan
kembali kepada menjelaskan
pasien kembali kepada
pasien
Membaca Resep tidak salah obat, 7 Tulisan dokter 2 Petugas 2 28 Petugas membaca PJ UKP Petugas 7 2 2 28
dan mengkaji terbaca dengan dosis, tidak jelas membaca ulang ulang resep membaca ulang
resep jelas terapi, dan resep dokter dokter sebelum resep dokter
lama sebelum mengambil obat sebelum
pemberian mengambil obat dan melakukan mengambil obat
obat dan melakukan konfirmasi dan melakukan
konfirmasi dengan dokter konfirmasi
dengan dokter penulis resep dan dengan dokter
penulis resep meminta dokter penulis resep
menulis lebih dan meminta
jelas lagii dokter menulis
lebih jelas lagii
Membaca Tidak salah obat, 6 Petugas lupa 2 Petugas 2 24 Petugas PJ UKP Petugas 6 2 2 24
dan mengkaji melakukan dosis, melakukan membaca ulang melakukan melakukan
resep konfirmasi terapi, dan konfirmasi karena resep dokter konfirmasi konfirmasi
kepada dokter lama pasien rame sebelum dengan dokter dengan dokter
penulis resep pemberian mengambil obat penulis resep dan penulis resep
jika terjadi obat dan melakukan petugas tidak dan petugas
keraguan dalam konfirmasi mengira ngira tidak mengira
resep dengan dokter dalam membaca ngira dalam
penulis resep dan mengkaji membaca dan
resep mengkaji resep
Menerima Salah Identitas Salah terapi 2 Petugas tidak 4 Pada saat 3 24 Pada saat PJ UKP Pada saat 2 4 2 16
Resep Pasien , salah obat mengkonfirmasi penerimaan penerimaan resep penerimaan
Identitas pasien resep obat obat petugas resep obat
petugas melakukan petugas
melakukan konfirmasi ulang melakukan
konfirmasi identitas serta konfirmasi
ulang identitas keluhan pasien ulang identitas
serta keluhan serta keluhan
pasien pasien
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: