PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM 6 Kec. Rangkasbitung
Email : pkmkolelet@gmail.com – Telp. (0252) 5550938

ANALISIS EFEK MODUS KEGAGALAN/FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UPTD PUSKESMAS KOLELET 2023

Unit Kerja: Puskesmas Kolelet

Tim FMEA
Pimpinan Tim : drg. Bonita L
Anggota : 1. Nia Nisri Fiqriyani
2. Siti Nur Ahyani
3. Ade Putra Kencana

1. Alur Proses

Resep Diterima

Identifikasi Pasien

Membaca Obat pada

Resep

Menyiapkan Obat

Pengemasan Obat

Penyerahan Obat
2. Identifikasi Failure Mode

NO TAHAPAN PROSES FAILURE MODE

. PELAYANAN
1. Menerima resep dari dokter / 1. Diletakan bukan pada tempatnya
petugas Kesehatan 2. Resep jatuh atau hilang
2. Identifikasi pasien 1. Tulisan tidak jelas
2. Identitas tidak lengkap
3. Membaca obat pada resep 1. Tulisan tidak jelas
2. Resep tidak lengkap
4. Menyiapkan obat 1. Kesalahan telaah obat
2. Obat yang tertukar atau salah ambil
5. Mengemas obat 1. Pelabelan obat salah
2. Salah memasukan obat
6. Menyerahkan obat pada pasien 1. Menyerahkan pada orang yang salah
2. Informasi obat yang tidak jelas

3. Identifikasi Akibat Terjadi Failure Mode

NO FAILURE MODE EFFECT/AKIBAT

.
1. Diletakan bukan pada Tidak mendapatkan obat, mengantri lebih lama
tempatnya
2. Resep jatuh atau hilang Tidak mendapatkan obat, mengantri lebih lama,
harus meminta resep ulang dari ruang
pelayanan
3. Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi dan rute
4. Identitas tidak lengkap Salah obat
5. Resep tidak lengkap Salah obat, dosis, frekuensi, rute
6. Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis dan dapat menimbulkan efek
samping
7. Obat yang tertukar atau salah Salah obat, dosis dan dapat menimbulkan efek
ambil samping
8. Pelabelan obat salah Salah dosis, frekuensi, dan cara meminum obat
9. Salah memasukan obat Salah dosis, frekuensi, dan salah cara
mengkonsumsi obat
10. Menyerahkan pada orang yang Salah obat, keracunan, KPC, KNC
salah
11. Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
4. Identifikasi Penyebab Failure Mode dan Upaya untuk Mengatasinya

NO FAILURE MODE PENYEBAB UPAYA YANG ADA

.
1. Diletakan bukan pada Pasien terburu-buru, Mengingatkan pasien untuk
tempatnya informasi tidak jelas meletakkan di tempatnya,
memberikan informasi tentang
alur pelayanan obat
2. Resep jatuh atau Wadah penyimpanan Menyediakan tempat
hilang yang tidak menjamin penyimpanan obat yang sesuai
keamanan obat
3. Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru, Menghubungi dokter atau
kebiasaan penulisan petugas penulis resep untuk
konfirmasi, menyarankan
kepada dokter dan petugas
agar membiasakan tulisan yang
bagus
4. Identitas tidak lengkap Menulis terburu-buru Menghubungi dokter atau
petugas penulis resep untuk
konfirmasi
5. Resep tidak lengkap Menulis terburu-buru Menghubungi dokter atau
petugas penulis resep untuk
konfirmasi
6. Kesalahan telaah Petugas farmasi Double cek
resep terburu-buru karena
jumlah pasien yang
banyak
7. Obat yang tertukar Petugas farmasi Memeriksa ulang obat sebelum
atau salah ambil terburu-buru karena diserahkan
jumlah pasien yang
banyak
8. Pelabelan obat salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan
9. Salah memasukan Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
obat diserahkan
10. Menyerahkan pada Pasien tidak mendengar Memastikan identifikasi pasien
orang yang salah panggilan dengan jelas
11. Informasi obat yang Petugas buru-buru Bantuan dari unit lain yang
 tidak jelas senggang bila pasien banyak di
farmasi

5. Perhitungan RPN

NO. FAILURE PENYEBAB EFFECT/AKIBAT S O D RPN

MODE
1. Diletakan pasien terburu- Tidak mendapatkan 2 8 2 32
bukan pada buru, informasi obat, mengantri
tempatnya tidak jelas lebih lama
2. Resep jatuh Wadah Tidak mendapatkan 2 4 2 16
atau hilang penyimpanan obat, mengantri
yang tidak lebih lama harus
menjamin meminta resep
keamanan obat ulang dari ruang
pelayanan
3. Tulisan tidak Menulis terburu- Salah obat, dosis, 10 5 2 100
jelas buru, kebiasaan frekuensi dan rute
penulisan
4. Identitas tidak Menulis terburu- Salah obat 8 2 2 32
lengkap buru
5. Resep tidak Menulis terburu- Salah obat, dosis, 10 2 2 40
lengkap buru frekuensi, dan rute
6. Kesalahan Petugas farmasi Salah obat, dosis 10 4 3 120
telaah resep terburu-buru dan dapat
karena jumlah menimbulkan efek
pasien yang samping
banyak
7. Obat yang Petugas farmasi Salah obat, dosis 10 2 3 60
tertukar atau terburu-buru dan dapat
salah ambil karena jumlah menimbulkan efek
pasien yang samping
banyak
8. Pelabelan obat Petugas kurang Salah obat, dosis, 10 4 2 80
salah teliti frekuensi, dan cara
minum obat
 9. Salah Petugas kurang Salah obat, dosis, 10 2 2 40
memasukan teliti frekuensi, dan cara
obat mengkonsumsi obat
10. Menyerahkan Pasien tidak Salah obat 10 2 2 40
pada orang mendengar keracunan, KPC,
yang salah panggilan dengan KNC
jelas
11. Informasi obat Petugas buru- Salah cara 5 3 2 30
yang tidak buru mengkonsumsi
jelas obat, hasil tidak
baik

6. Failure Mode yang akan diselesaikan

NO. FAILURE MODE EFFECT/AKIBAT RPN % PERINGKAT

1. Kesalahan telaah Salah obat, dosis, 120 20,3 I
resep dan dapat
menimbulkan efek
samping
2. Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, 100 17 II
frekuensi dan rute
3. Pelabelan obat Salah dosis, 80 13,6 III
salah frekuensi, dan cara
minum obat
4. Obat yang tertukar Salah obat, dosis, 60 10,2 IV
atau salah ambil dan dapat
menimbulkan efek
samping
5. Resep tidak Salah obat, dosis, 40 6,8 V
lengkap frekuensi, rute
6. Salah memasukan Salah dosis, 40 6,8 VI
obat frekuensi, dan
salah cara
7. Menyerahkan pada Salah obat, 40 6,8 VII
orang yang salah keracunan, KPC,
KNC
8. Diletakan bukan Tidak 32 5,4 VIII
pada tempatnya mendapatkan obat,
mengantri lebih
 lama
9. Identitas tidak Salah obat 32 5,4 IX
lengkap
10. Informasi obat Salah cara 30 5 X
yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil tidak
baik
11. Resep jatuh atau Tidak 16 2,7 XI
hilang mendapatkan obat,
mengantri lebih
lama

7. Rencana Tindak Lanjut Untuk Mengatasi Failure Mode

NO TAHAPAN FAILURE EFFECT/ RP KEGIATAN YANG

WAKTU
. PROSES MODE AKIBAT N DIREKOMENDASIKAN
1. Menerima tidak pemberian informasi Agustus
resep dari diletakan mendapatkan mengenai penyimpanan 2023
dokter / bukan pada obat, 32 resep obat
petugas tempatnya mengantri
kesehatan lebih lama
tidak Petugas memastikan Agustus
mendapatkan resep masuk ke dalam 2023
obat, kotak penerimaan resep
mengantri
resep jatuh
lebih lama, 16
atau hilang
harus meminta
resep ulang
dari ruang
pelayanan
2. Identifikasi 1. petugas farmasi Agustus
pasien mengecek resep dengan 2023
seksama
tulisan tidak 2. jika petugas tidak bisa
salah obat 100
jelas membaca maka
melakukan informasi
kepada dokter
3. koreksi SOP
identitas salah obat, 32 petugas lebih teliti dalam Agustus
 dosis, 2023
tidak pengisian identitas pasien
frekuensi dan
lengkap dan tidak terburu-buru
rute
1. petugas farmasi Agustus
mengecek resep dengan 2023
salah obat, seksama
Membaca
resep tidak dosis, 2. jika petugas tidak bisa
3. obat pada 40
lengkap frekuensi dan membaca maka
resep
rute melakukan informasi
kepada dokter
3. koreksi SOP
4. Menyiapkan 1. petugas pada jam padat Agustus
Obat diusahakan ditambahkan 2023
salah obat,
dari bagian lain yang
dosis dan
kesalahan tidak terlalu ramai
dapat 120
telaah resep 2. memasang
menimbulkan
pengumuman agar pasien
efek samping
sabar mengantri
3. koreksi SOP
1. petugas pada jam padat Agustus
diusahakan ditambahkan 2023
dari bagian lain yang
tidak terlalu ramai
2. penulisan ditempat
salah obat, obat dengan ukuran jenis
Obat yang dosis dan tulisan yang bisa di baca
tertukar atau dapat 60 semua petugas farmasi
salah ambil menimbulkan 3. tempat penyimpanan
efek samping obat sesuai dengan
jenisnya
4. memasang
pengumuman agar pasien
sabar mengantri
5. koreksi SOP
 1. pengecekan aturan Agustus
minum obat setelah di 2023
tulis
2. petugas pada jam padat
salah dosis, 80
di usahakan ditambah
pelabelan frekuensi, dan
bagian lain yang tidak
obat salah cara meminum
terlalu ramai
obat
3. memasang
pengumuman agar pasien
Mengemas
5. sabar mengantri
Obat
4. koreksi SOP
1. petugas pada jam padat Agustus
diusahakan ditambahkan 2023
salah dosis,
dari bagian lain yang
salah frekuensi dan 40
tidak terlalu ramai
memasukan alah cara
2. memasang
obat mengkonsumsi
pengumuman agar pasien
obat
sabar mengantri
3. koreksi SOP
1. menggunakan pengeras
suara
Agustus
Menyerahkan menyerahkan salah obat, 2. menggunakan
2023
6. obat pada pada orang keracunan, 40 pengecekan identitas
pasien yang salah KPC, KNC minimal dengan dua
identitas
3. koreksi SOP
tanya ulang/ feedback
salah cara
informasi apakah pasien sudah
mengkonsumsi Agustus
obat yang 30 mengerti mengenai
obat, hasil 2023
tidak jelas informasi obat yang
tidak baik
diberikan

8. Prosedur yang baru sebagai hasil dari analisis FMEA

a. Resep di bawa pasien dari ruang pemeriksaan oleh pasien/keluarga pasien
b. Resep di serahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah disediakan oleh
petugas
c. Petugas farmasi menerima resep dan melakukan identifikasi resep
d. Petugas melakukan telaah resep dan apabila menemukan masalah maka petugas melakukan
konfirmasi kepada penulis resep
e. Petugas menyiapkan obat
f. Petugas membuat aturan minum obat sesuai dengan di resep dan di cek ulang setelah ditulis
g. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat, dan aturan minum obat sebelum diserahkan
kepada pasien
h. Petugas memanggil pasien
i. Petugas mengidentifikasi dengan minimal dua identitas
j. Petugas menyampaikan informasi tentang obat minimal jenis obat dan cara pemakaiannya
k. Apabila pasien telah teridentifikasi dan terpapar informasi obat maka petugas menyerahkan
obat pada pasien / keluarga pasien
l. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh petugas farmasi