Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Apotek

Proses yang dianalisis SOP Pemberian Obat kepada Pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Jois sitorus
Anggota Dr. Retno wulandari
Nanik Prasetyowati

Petugas pencatat
(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas menerima resep dari pasien dan menuliskan nomer antrian

2. Petugas memeriksa kelengkapan resep
3. Petugas memeriksa ketersediaan obat, jika obat yang diresepkan tersedia maka resep dapat langsung
dikerjakan, apabila terdapat obat yang tidak tersedia, konsultasikan dengan dokter penulis resep.
4. Petugas meracik/ menyiapkan obat
5. Petugas member etiket/label, dengan mencantumkan nama pasien, tanggal pemberian, waktu pemberian obat,
frekuensi pemberian obat, informasi obat
 6. Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan dengan obat yang telah disiapkan oleh petugas
7. Petugas menyerahkan obat satu persatu kepada pasien dengan menjelaskan cara pemakaian obat dan
indikasiny

Menulis Memeriksa Menyiapkan Member Memeriksa kem-

Menerima Resep nomor antrian ketersediaan Obat etiket/ label bali resep yang
obat obat disiapkan

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas menerima resep dan menuliskan nomer Tidak menuliskan nomer antrian
antrian
2 Petugas memeriksa kelengkapan resep Pengisian data resep tidak lengkap
dosis obat tidak dituliskan dengan jelas
3. Petugas memeriksa ketersediaan obat Obat yang dibutuhkan tidak tersedia
Dokter penulis resep tidak ada saat petugas ingin
konsultasi
4 Petugas meracik/menyiapkan obat Salah membaca resep obat
Salah mengambil obat II. Identif
salah menghitung dosis obat ikasif
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten ailure
Obat kadarluasa modes
5 Petugas memberi etiket/label, dengan Salah identitas pasien
mencantumkan nama pasien, tanggal pemberian
obat, waktu pemberian obat, frekuensi pemberian
obat, informasi obat
Resep tertukar
Penulisan informasi obat tidak lengkap
6 Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan Tidak memeriksa kembali resep yang dikerjakan
dengan obat yang telah disiapkan oleh petugas
Petugas terburu-buru dalam memberikan resep
7 Petugas menyerahkan obat Tidak memberikan informasi obat
Salah dalam pemberian informasi obat
 III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

1. Melakukan penilaian terhadap model kegagalan pada pelayanan farmasi

2. Mencari penyebab terjadinya kegagalan pada pelayanan farmasi
3. Mengenali akibat dari kegagalan pada pelayanan farmasi
4. Mencari solusi dengan melakukan perubahan prosedur

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailuremodeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Petugas menerima resep dan menuliskan Tidak menuliskan nomer antrian Pasien tidak tertib dan marah karena
 nomer antrian
2 Petugas memeriksa kelengkapan resep
3. Petugas memeriksa ketersediaan obat
4 Petugas meracik/menyiapkan obat
5 Petugas memberi etiket/label, dengan
mencantumkan nama pasien, tanggal
pemberian obat, waktu pemberian obat,
frekuensi pemberian obat, informasi obat
6 Petugas memeriksa kembali resep yang
dikerjakan dengan obat yang telah
disiapkan oleh petugas
7 Petugas menyerahkan obat
Pengisian data resep tidak lengkap
dosis obat tidak dituliskan dengan jelas
Obat yang dibutuhkan tidak tersedia
Dokter penulis resep tidak ada saat
petugas ingin konsultasi
Salah membaca resep obat
Salah mengambil obat
salah menghitung dosis obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Obat kadarluasa
Salah identitas pasien
Resep tertukar
Penulisan informasi obat tidak lengkap
Tidak memeriksa kembali resep yang
dikerjakan
Petugas terburu-buru dalam memberikan
resep
Tidak memberikan informasi obat
Salah dalam pemberian informasi obat
petugas memberikan obat tidak sesuai
urutan
Salah penerima obat
Dosis obat tidak tepat
Pasien tidak mendapatkan obat yang
dibutuhkan
Petugas menggantikan obat tanpa
konsultasi terlebih dahulu kedokter
salah obat
Keracunan obat, pingsan, coma
Keracunan obat, pingsan dan coma
Salah labelling, dan salah pemberian
informasi obat
Keracunan obat, pusing, muntah
Salah pemberian obat
Salah obat dan pemberian obat
Pasien bingung dengan cara minum
obat
Kesalahan dalam pemberian obat tidak
bias dihindari
Salah memberikan obat
Pasien bingung
Salah menyimpan dan minum obat
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan
(kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Petugas menerima resep Tidak menuliskan nomer Pasien tidak tertib dan Petugas lupa Petugas menempelkan
dan menuliskan nomer antrian marah karena petugas menuliskan nomer sop pengambilan obat
antrian memberikan obat tidak antrian yang gampang terlihat
sesuai urutan dan terbaca
2 Petugas memeriksa Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang teliti Menginformasikan
kelengkapan resep lengkap dan terburu-buru kepada petugas untuk
lebih lengkap dalam
penulisan resep
dosis obat tidak dituliskan Dosis obat tidak tepat Petugas lupa Sosialisasi kepada
dengan jelas menuliskan dosis setiap petugas untuk
obat menuliskan dosis obat
dengan lengkap
3. Petugas memeriksa Obat yang dibutuhkan Pasien tidak Obat dari UPTD Mengajukan
ketersediaan obat tidak tersedia mendapatkan obat yang farmasi tidak sesuai permintaan ulang obat
dibutuhkan permintaan yang dibutuhkan
Dokter penulis resep tidak Petugas menggantikan dokter ada keperluan Dokter memberikan
ada saat petugas ingin obat tanpa konsultasi mendadak informasi kepada
konsultasi terlebih dahulu kedokter petugas jika ingin
keluar
4 Petugas Salah membaca resep obat salah obat Tulisan tidak jelas,  Kajian kebutuhan
meracik/menyiapkan teburu-buru bukan tenaga dan usulan
obat tenaga kompeten penambahan tenaga
  Koordinasi dengan
pemberi resep
Salah mengambil obat Keracunan obat, pingsan, Petugas kurang teliti Petugas menyusun obat
coma dalam mengambil secara teratur
obat Mensosialisasikan sop
penyimpanan obat
kepada petugas
salah menghitung dosis Keracunan obat, pingsan Kompetensi petugas - pengecekan dosis
obat dan coma kurang - Sosialisasi KMK
514/2016,
tingkatkan
kompetensi
Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, dan salah Tenaga tidak terlatih Tingkatkan kompetensi
tidak kompeten pemberian informasi obat
Obat kadarluasa Keracunan obat, pusing, Penataan dan Monitoring ED obat,
muntah pemantauan obat penataan obat
kurang baik FIFO/FEFO
5 Petugas memberi Salah identitas pasien Salah penerima obat Nama salah dan tidak  Pembuatan SOP
etiket/label, dengan dilakukan penulisan resep
mencantumkan nama pengecekan  Koordinasi dengan
pasien, tanggal pemberi resep
pemberian obat, waktu
pemberian obat,
frekuensi pemberian
obat, informasi obat
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP
pemberian obat penulisan resep
Penulisan informasi obat Pasien bingung dengan Petugas tidak terlatih Tingkatkan kompetensi
 tidak lengkap
6 Petugas memeriksa Tidak memeriksa kembali
kembali resep yang resep yang dikerjakan
dikerjakan dengan obat
yang telah disiapkan
oleh petugas
Petugas terburu-buru
dalam memberikan resep
7 Petugas menyerahkan Tidak memberikan
obat informasi obat
Salah dalam pemberian
informasi obat
cara minum obat
Kesalahan dalam Petugas terburu-buru Penambahan petugas
pemberian obat tidak karena hanya ada farmasi
bisa dihindari satu petugas
Salah memberikan obat pasien banyak dan Penambahan petugas
petugas farmasi farmasi
hanya satu orang
Pasien bingung Pasien banyak Semua pasien diberikan
PIO
Salah menyimpan dan PIO tidak Sosialisasi PIO dan
minum obat disampaikan dengan pelatihan pelayanan
benar kefarmasian untuk
petugas kamar obat`

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

No Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya yang D RPN

 Proses (Severity) sebab (Occurrence) telah (detectability) (Risk
dilakukan Priority
Number)
1 Petugas Tidak Pasien 4 Petugas lupa 8 Petugas 5 160
menerima menuliskan tidak tertib menuliskan menempelka
resep dan nomer antrian dan marah nomer antrian n sop
menuliskan karena pengambilan
nomer antrian petugas obat yang
memberika gampang
n obat terlihat dan
tidak terbaca
sesuai
urutan
2 Petugas Pengisian data Salah 9 Petugas 4 Menginforma 8 288
memeriksa resep tidak penerima kurang teliti sikan kepada
kelengkapan lengkap obat dan terburu- petugas
resep buru untuk lebih
lengkap
dalam
penulisan
resep
dosis obat tidak Dosis obat 7 Petugas lupa 4 Sosialisasi 4 128
dituliskan tidak tepat menuliskan kepada
dengan jelas dosis obat setiap
petugas
untuk
menuliskan
dosis obat
 dengan
lengkap
3. Petugas Obat yang Pasien 2 Obat dari 6 Mengajukan 8 96
memeriksa dibutuhkan tidak UPTD farmasi permintaan
ketersediaan tidak tersedia mendapatk tidak sesuai ulang obat
obat an obat permintaan yang
yang dibutuhkan
dibutuhka
n
Dokter penulis Petugas 4 dokter ada 4 Dokter 9 144
resep tidak ada mengganti keperluan memberikan
saat petugas kan obat mendadak informasi
ingin konsultasi tanpa kepada
konsultasi petugas jika
terlebih ingin keluar
dahulu
kedokter
4 Petugas Salah membaca salah obat 9 Tulisan tidak 5  Kajian 2 90
meracik/menyi resep obat jelas, teburu- kebutuha
apkan obat buru bukan n tenaga
tenaga dan
kompeten usulan
penamba
han
tenaga
 Koordina
si dengan
pemberi
 resep
Salah mengambil Keracunan 9 Petugas 2 Petugas 4 72
obat obat, kurang teliti menyusun
pingsan, dalam obat secara
coma mengambil teratur
obat Mensosialisa
sikan sop
penyimpanan
obat kepada
petugas
salah Keracunan 9 Kompetensi 2 - Pengecekan 7 126
menghitung obat, petugas dosis
dosis obat pingsan kurang - Sosialisasi
dan coma KMK
514/2016,
tingkatkan
kompetensi
Tenaga yang Salah 9 Tenaga tidak 2 Tingkatkan 8 144
menyiapkan labelling, terlatih kompetensi
tidak kompeten dan salah
pemberian
informasi
obat
Obat kadarluasa Keracunan 9 Penataan dan 2 Monitoring 2 36
obat, pemantauan ED obat,
pusing, obat kurang penataan
muntah baik obat
FIFO/FEFO
5 Petugas Salah identitas Salah 7 Nama salah 2  Pembuata 4 56
memberi pasien penerima dan tidak n SOP
etiket/label, obat dilakukan penulisan
dengan pengecekan resep
mencantumka  Koordinasi
n nama pasien, dengan
tanggal pemberi
pemberian resep
obat, waktu
pemberian
obat, frekuensi
pemberian
obat, informasi
obat
Resep tertukar Salah obat 9 Nama yang 2 Pembuatan 7 126
dan disingkat SOP
pemberian penulisan
obat resep
Penulisan Pasien 6 Petugas tidak 2 Tingkatkan 5 60
informasi obat bingung terlatih kompetensi
tidak lengkap dengan
cara
minum
obat
6 Petugas Tidak memeriksa Kesalahan 9 Petugas 2 Penambahan 5 90
memeriksa kembali resep dalam terburu-buru petugas
kembali resep yang dikerjakan pemberian karena hanya farmasi
yang obat tidak ada satu
 dikerjakan bisa petugas
dengan obat dihindari
yang telah
disiapkan oleh
petugas
7 Petugas Tidak Pasien 8 Pasien banyak 5 Semua 8 320
menyerahkan memberikan bingung pasien
obat informasi obat diberikan PIO
Salah dalam Salah 5 PIO tidak 6 Sosialisasi 8 240
pemberian menyimpa disampaikan PIO dan
informasi obat n dan dengan benar pelatihan
minum pelayanan
obat kefarmasian
untuk
petugas
kamar obat`

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1 Tidak memberikan informasi obat 320 320 14,7%

2 Pengisian data resep tidak lengkap 288 608 27,9%
3 Salah dalam pemberian informasi obat 240 848 38,9%
4 Tidak menuliskan nomer antrian 160 1008 46,3%
5 Dokter penulis resep tidak ada saat petugas ingin konsultasi 144 1152 52,94%
6 Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten 144 1296 59,5%
7 dosis obat tidak dituliskan dengan jelas 128 1424 65,4%
8 salah menghitung dosis obat 126 1550 71,2%
9 Resep tertukar 126 1676 77%
10 Obat yang dibutuhkan tidak tersedia 96 1772 81,4% Titik potong pada
persentase 80%
11 Salah membaca resep obat 90 1862 85,5%
12 Tidak memeriksa kembali resep yang dikerjakan 90 1952 89,7%
13 Salah mengambil obat 72 2024 93%
14 Penulisan informasi obat tidak lengkap 60 2084 95,7%
15 Salah identitas pasien 56 2140 98,3%
16 Obat kadarluasa 36 2176 100%

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkina O Upaya yang D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes n sebab telah (Risk direkomendasikan jawab
dilakukan Priority
Number)
Petugas Tidak Pasien 4 Petugas lupa 8 Petugas 5 160 Monitoring Petugas
menerima menuliska
tidak menuliskan menempelkan pelaksanaan SOP Farmasi
resep dan n nomer
tertib nomer sop pengambilan obat
menulisk antrian dan antrian pengambilan
an nomer marah obat yang
antrian karena gampang
petugas terlihat dan
memberi terbaca
kan obat
tidak
sesuai
urutan
Petugas Pengisian Salah 9 Petugas 4 Menginformasi 8 288 Sosialisasi SOP Petugas
memeriks data resep penerim kurang teliti kan kepada pembuatan resep farmasi dan
a tidak a obat dan terburu- petugas untuk dokter
kelengkap lengkap buru lebih lengkap
an resep dalam
penulisan
resep
dosis obat Dosis 7 Petugas lupa 4 Sosialisasi 4 128 Monitoring SOP Petugas
tidak obat menuliskan kepada setiap penulisan resep Farmasi
dituliskan tidak dosis obat petugas untuk obat
dengan tepat menuliskan
jelas dosis obat
 dengan
lengkap
Petugas Obat yang Pasien 2 Obat dari 6 Mengajukan 8 96 Membuat Form Petugas
memeriks dibutuhka tidak UPTD permintaan permintaan obat Farmasi
a n tidak mendap farmasi tidak ulang obat dan mengevaluasi
ketersedi tersedia atkan sesuai yang setiap obat yang
aan obat obat permintaan dibutuhkan datang jika tidak
yang sesuai dengan
dibutuh permintaan
kan
Dokter Petugas 4 dokter ada 4 Dokter 9 144 Pendelegasian Petugas
penulis mengga keperluan memberikan wewenang ketika Farmasi
resep tidak ntikan mendadak informasi dokter pembuat
ada saat obat kepada resep ingin keluar
petugas tanpa petugas jika atau pihak farmasi
ingin konsulta ingin keluar bisa
konsultasi si mengkonfirmasi
terlebih obat yang akan
dahulu digantikan via telp
kedokter atau sms
salah Keracun 9 Kompetensi 2 Pengecekan 7 126 Sosialisasi KMK Petugas
menghitun an obat, petugas dosis 514/2016, Farmasi
g dosis pingsan kurang tingkatkan
obat dan kompetensi
coma
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Pengajuan 8 144 Tingkatkan Petugas
yang labelling terlatih untuk kompetensi tenaga Farmasi
menyiapka , dan dilakukan yang ada sambil
 n tidak salah pelatihan dan menunggu feed
kompeten pemberi pengajuan back dari dinkes
an petugas
informas farmasi
i obat
Resep Salah 9 Nama yang 2 Pembuatan 7 126 Sosialisasi SOP Petugas
tertukar obat dan disingkat SOP penulisan penulisan resep Farmasi
pemberi resep dan monitoring
an obat pelaksanaan SOP
secara berkala
Petugas Tidak Pasien 8 Pasien 5 Semua pasien 8 320 Resosialisasi PIO Petugas
menyerah memberika bingung banyak diberikan PIO dan monitoring Farmasi
kan obat n pelaksanaannya
informasi
obat
Salah Salah 5 PIO tidak 6 Sosialisasi PIO 8 240 pelatihan Petugas
dalam menyim disampaikan pelayanan Farmasi
pemberian pan dan dengan benar kefarmasian untuk
informasi minum petugas kamar
obat obat obat`

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya D RPN Kegiatan Penangg Wakt Kegiatan yang S O D
Proses Modes an sebab yang telah (Risk yang ung u dilakukan
dilakukan Prior direkome jawab
ity ndasikan
Num
ber)
Petugas Tidak Pasien 4 Petugas 8 Petugas 5 160 Monitorin Petugas
menerim menulis
tidak lupa menempel g Farmasi
a resep kan tertib menuliskan kan sop pelaksana
dan nomer dan nomer pengambil an SOP
menulisk antrian
marah antrian an obat pengambi
an nomer karena yang lan obat
antrian petuga gampang
s terlihat
membe dan
rikan terbaca
obat
tidak
sesuai
urutan
Petugas Pengisia Salah 9 Petugas 4 Menginfor 8 288 Sosialisas Petugas
memeriks n data peneri kurang teliti masikan i SOP farmasi
a resep ma dan kepada pembuata dan
kelengka tidak obat terburu- petugas n resep dokter
pan resep lengkap buru untuk
lebih
lengkap
dalam
 penulisan
resep
dosis Dosis 7 Petugas 4 Sosialisasi 4 128 Monitorin Petugas
obat obat lupa kepada g SOP Farmasi
tidak tidak menuliskan setiap penulisan
dituliska tepat dosis obat petugas resep
n untuk obat
dengan menuliska
jelas n dosis
obat
dengan
lengkap
Petugas Obat Pasien 2 Obat dari 6 Mengajuka 8 96 Membuat Petugas
memeriks yang tidak UPTD n Form Farmasi
a dibutuh menda farmasi permintaa perminta
ketersedi kan patkan tidak sesuai n ulang an obat
aan obat tidak obat permintaan obat yang dan
tersedia yang dibutuhka mengeval
dibutu n uasi
hkan setiap
obat yang
datang
jika tidak
sesuai
dengan
perminta
an
Dokter Petuga 4 dokter ada 4 Dokter 9 144 Pendelega Petugas
penulis s keperluan memberika sian Farmasi
resep mengga mendadak n wewenan
tidak ntikan informasi g ketika
ada saat obat kepada dokter
petugas tanpa petugas pembuat
ingin konsult jika ingin resep
konsulta asi keluar ingin
si terlebih keluar
dahulu atau
kedokt pihak
er farmasi
bisa
mengkonf
irmasi
obat yang
akan
digantika
n via telp
atau sms
salah Keracu 9 Kompetensi 2 Pengeceka 7 126 Sosialisas Petugas
menghit nan petugas n dosis i KMK Farmasi
ung obat, kurang 514/2016
dosis pingsa ,
obat n dan tingkatka
coma n
kompeten
si
Tenaga Salah 9 Tenaga 10 Pengajuan 8 144 Tingkatka Petugas
 yang labellin tidak untuk n Farmasi
menyiap g, dan terlatih dilakukan kompeten
kan salah pelatihan si tenaga
tidak pember dan yang ada
kompete ian pengajuan sambil
n informa petugas menungg
si obat farmasi u feed
back dari
dinkes
Resep Salah 9 Nama yang 2 Pembuatan 7 126 Sosialisas Petugas
tertukar obat disingkat SOP i SOP Farmasi
dan penulisan penulisan
pember resep resep dan
ian monitorin
obat g
pelaksana
an SOP
secara
berkala
Petugas Tidak Pasien 8 Pasien 5 Semua 8 320 Resosialis Petugas
menyerah memberi bingun banyak pasien asi PIO Farmasi
kan obat kan g diberikan dan
informas PIO monitorin
i obat g
pelaksana
annya
Salah Salah 5 PIO tidak 6 Sosialisasi 8 240 pelatihan Petugas
dalam menyi disampaika PIO pelayana Farmasi
 pemberi mpan n dengan n
an dan benar kefarmasi
informas minum an untuk
i obat obat petugas
kamar
obat`

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
1. Petugas menerima resep dari pasien dan menuliskan nomer antrian
2. Petugas memeriksa kelengkapan resep
o Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
o Jika dosis obat tidak ditulis petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
3. Petugas memeriksa ketersediaan obat, jika obat yang diresepkan tersedia maka resep dapat langsung dikerjakan, apabila terdapat
obat yang tidak tersedia, konsultasikan dengan dokter penulis resep
o Jika dokter penulis resep tidak ada, petugas melakukan konfirmasi via telp atau sms atau bertanya pada dokter yang telah
diberikan wewenang
4. Petugas meracik/ menyiapkan obat
5. Petugas member etiket/label, dengan mencantumkan nama pasien, tanggal pemberian, waktu pemberian obat, frekuensi
pemberian obat, informasi obat
6. Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan dengan obat yang telah disiapkan oleh petugas
7. Petugas menyerahkan obat satu persatu kepada pasien dengan menjelaskan cara pemakaian obat dan indikasiny