Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

 II. Identifikasifailure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat
 IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep
Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat
3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian
informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat Keracunan obat, muntah
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya
sama
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
 V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi
pengecekan SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan
penerima obat resep
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Anallisa kebutuhan
lengkap tenaga
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga
tidak jelas, terburu2, bukan dan membuat usulan
tenaga yang kompeten penambahan tenaga
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP penulisan
terbaca singkatan nama, salah resep
penulisan nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP pencatatan
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, tdk efek samping obat
ada pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK
pingsan, coma 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah memasukkan umur Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki

Tenaga yang menyiapkan
tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan
informasi obat
Tidak memberikan informasi
obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop
penataan obat kurang baik
(aturan LASA)
Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih
pemberian informasi
obat,
Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan
tenaga tidak terlatih
Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan
obat kurang baik
Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat
yang bentuknya sama terbatas
Salah menyimpan dan Tidak paham PIO
minum obat
Pasien bingung, Pasien banyak
Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP
penyerahan obat
penyimpanan obat
tingkatkan kompetensi
Membuat SOP pelabelan
dan implementasikan
Monitoring ED obat,
Penataan obat FIFO/FEFO
Membuat SOP
penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
Sosialisasi PIO dan
pelatihan pelayanan
kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Monitoring dan evaluasi
PIO
Membuat dan
mensosialisasikan SOP
penyerahan obat
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakuk D RPN (Risk
Proses (Occurrence) an (Detectability) Priority
Number)

Menerim Salah identitas Salah penerima obat 7 Nama salah dan tdk 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 56
a resep dilakukan sekali) SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP penulisan 8 288
penerima obat resep

Pengisian data Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan tenaga 2 180
resep tidak pasien banyak
lengkap
Membaca Salah membaca Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
Resep resep pasien, tulisan tidak dan membuat usulan
jelas, terburu2, penambahan tenaga
bukan tenaga yang
kompeten
Salah identitas Salah pemberian obat 9 Tulisan resep jelek & 5 Pembuatan SOP penulisan 2 90
tdk terbaca singkatan resep
nama, salah
penulisan nama

Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP pencatatan 8 360
resep obat alergi,pingsan, coma pemantauan efek efek samping obat
samping obat SOP
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
 samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, 9 Kompetensi petugas 5 Sosialisasai KMK 7 315
pingsan, coma kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu banyak 6 Memberitahukan ke 2 108
jelas petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah identifikasi 5 Petugas pendaftaran 2 Crosscheck dg pasien 2 20
memasukkan orang dan dosis obat salah menghitung
umur umur pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54

kan obat mengambil obat banyak, penataan penyimpanan obat
obat kurang baik
( aturan LASA)
Tenaga yang Salah labelling, salah 9 tenaga tidak terlatih 10 tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan pemberian informasi
tidak kompeten obat,

Salah labelling Salah pemberian obat 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
obat pelabelan dan tenaga dan implementasikan
tidak terlatih
Obat Keracunan obat,9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat,2 36
kadaluarsa/rusa pemantauan obat
 k muntah kurang baik Penataan obat FIFO/FEFO
(Penyimpanan
obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak paham, 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya sama tempat terbatas penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
Menyera Salah/keliru Salah menyimpan dan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
hkan memberikan minum obat pelatihan pelayanan
obat informasi obat kefarmasian untuk petugas
kamar obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi 2 80

memberikan PIO
informasi obat
9 4 2 72
Tidak Salah pemberian obat Petugas tidak tahu Membuat dan
melakukan SOP penyerahan mensosialisasikan SOP
identifikasi obat penyerahan obat
sebelum
menyerahkan
obat/tidak
sesuai sop
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tenaga yang menyiapkan tidak 720 720 22,88%
kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %
3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/keliru memberikan informasi 320 1760 55,93%
obat
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan informasi obat 80 2965 94,21%
12 Tidak melakukan identifikasi 72 3037 96,50 %
sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %
15 Obat kadaluarsa/rusak 36 3183
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab sdh dilakukan (Risk gungja
Priority wab
Number)
Menerim Salah Salah penerima 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi KTM 1
a resep identitas obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan SOP kelengkapan pengisian minggu
pengecekan pengisian resep obat, petugas farmasi
melakukan pengecekan
identitas setiap kali menerima
 resep
Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 28 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 hari
tertukar penerima obat disingkat macam identifikasi SOP identifikasi penerima kamar
obat dan implementasikan obat
Penyusunan SOP monitoring pelaksanaan SOP
indentifikasi konfirmasi kepada pemberi
penerima obat resep jika diketemukan nama
pasien yang disingkat
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep  telaah
tidak pentingnya resep. Jika resep tidak
lengkap menuliskan lengkap, maka petugas
lengkap melakukan konfirmasi kepada
dokter untuk melengkapi data
yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika tulisan membuat usulan penambahan
resep tidak jelas, tdk jelas tenaga
terburu2, bukan
Menempatkan
tenaga yang
tenaga 1 org
kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan
identitas pemberian obat jelek & tdk identitas pasien resep
terbaca Kajian kebutuhan tenaga dan
singkatan nama, membuat usulan penambahan
salah penulisan tenaga
nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, pemantauan efek samping obat samping obat dan
 obat alergi,pingsan, samping obat dalam rekam implementasikan
coma SOP tdk ada, tdk medik
ada pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
obat obat, pingsan, petugas kurang tingkatkan kompetensi
coma

Tulisan Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke petugas
tidak jelas banyak pembuat resep medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP

memasukka identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada rekam
n umur orang dan dosis salah menghitung medis
obat umur pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP
kan obat mengambil banyak, obat termasuk penyimpanan obat termasuk
obat penataan obat pengaturan obat pengaturan obat LASA dan
kurang baik LASA implementasikan
( aturan LASA)
Tenaga Salah labelling, 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi
yang salah terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapka pemberian permohonan mnunggu feed back dr dinkes
n tidak informasi obat, tenaga ke Dinkes
kompeten kab/kota
 Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan
labelling pemberian obat pelabelan dan pelabelan obat dan implementasikan
obat tenaga tidak
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi
terlatih
usulan Tenaga yg ada sambil
permohonan mnunggu feed back dr dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluarsa/ obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat implementasikan
rusak kurang baik
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimpan
Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
an obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan
dilabel obat yang paham, tempat LASA obat , memperbaiki
LASA bentuknya terbatas pengelolaan obat LASA,
sama perbaiki sarana
Menyera Salah/keliru Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan memberika menyimpan dan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan
obat n informasi minum obat monitoring pelaksanaan
obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberika dan sdh pelaksanaan PIO
n informasi diSosialisasikan
obat
 9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan
obat, implemaentasikan dan
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan SOP monev pelaksanaannya
melakukan pemberian obat tahu SOP penyerahan obat
identifikasi penyerahan obat
sebelum
menyerahk
an
obat/tidak
sesuai sop

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D R
Proses Modes sebab sdh dilakukan (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
Priority jawab
Number)
Menerim Salah Salah penerima 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56
a resep identitas obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan Sosialisasi SOP bln
pengecekan pengisian kelengkapan pengisian sekali
resep obat )

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 28 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 28
tertukar penerima obat disingkat macam identifikasi resosialisasi SOP kamar
identifikasi penerima obat
Penyusunan SOP obat dan
indentifikasi implementasikan
penerima obat monitoring pelaksanaan
SOP
 Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 18
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep
tidak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika tulisan dan membuat usulan
resep tidak jelas, tdk jelas penambahan tenaga
terburu2, bukan
Menempatkan
tenaga yang
tenaga 1 org
kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
identitas pemberian obat jelek & tdk identitas pasien resep
terbaca Kajian kebutuhan tenaga
singkatan nama, dan membuat usulan
salah penulisan penambahan tenaga
nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
resep interaksi obat, pemantauan efek samping obat pencatatan efek samping
obat alergi,pingsan, samping obat dalam rekam obat dan
coma SOP tdk ada, tdk medik implementasikan
ada pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 9 5
obat obat, pingsan, petugas kurang 514/2016, tingkatkan
 coma kompetensi
Tulisan Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke 9 6
tidak jelas banyak pembuat resep petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP 9 2
memasukka identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada
n umur orang dan dosis salah menghitung rekam medis
obat umur pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP 5 2 8 36
kan obat mengambil banyak, obat termasuk penyimpanan obat
obat penataan obat pengaturan obat termasuk pengaturan
kurang baik LASA obat LASA dan
( aturan LASA) implementasikan
Tenaga Salah labelling, 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi 9 10 7 31
yang salah terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapka pemberian permohonan mnunggu feed back dr
n tidak informasi obat, tenaga ke Dinkes dinkes
kompeten kab/kota

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 10
labelling pemberian obat pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat tenaga tidak implementasikan
Sudah dibuatkan
terlatih
usulan Tingkatkan kompetensi
permohonan Tenaga yg ada sambil
tenaga mnunggu feed back dr
 dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada 9 2 2 20
kadaluarsa/ obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat dan implementasikan
rusak kurang baik
Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
(Penyimpan
Pemantuan obat Penataan obat
an obat
kadaluarsa FIFO/FEFO
tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
dilabel obat yang paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
LASA bentuknya terbatas memperbaiki pengelolaan
sama obat LASA, perbaiki
sarana
Menyera Salah/keliru Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 32
hkan memberika menyimpan dan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan
obat n informasi minum obat monitoring pelaksanaan
obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberika dan sdh pelaksanaan PIO
n informasi diSosialisasikan
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan SOP implemaentasikan dan
melakukan pemberian obat tahu SOP penyerahan obat monev pelaksanaannya
identifikasi penyerahan obat
 sebelum
menyerahk
an
obat/tidak
sesuai sop
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....