TABULAR TIMELINE

Waktu 12 Agustus 2006 12 Agustus 12 Agustus 2006

Jam 08.00 2006 Jam 12.00
Jam 11.00
Kejadian Tn Heri masuk RS Dr Anestesi Tindakan
Selamat untuk melakukan endoskopi
Endoskopi pembiusan dihentikan, pasien
dibangunkan
kembali

Informasi Rencana endoskopi jam Dr SPPD

Tambahan 10.00 menyalakan
monitor TV

Good Sudah dijelaskan Petugas tehnik

Practice tindakan ODC, menghubungi
pembiusan dan puasa suplier alat
sebelumnya.

Masalah Perawat tidak cek alat Alat rusak Suplier tidak bisa
(CMP/SDP) sebelum tindakan dihubungi
 TABULAR TIMELINE
Waktu 14 Agustus 2006 15 Agustus 15 Agustus
Jam 09.00 2006 2006
Jam 09.00 Jam 10.00
Kejadian Petugas tehnik mencari Alat endoskopi tiba Tindakan endoskopi
no telpon suplier dari di RS dilakukan
rekanan & RS lain yang
menggunakan suplier
yang sama
Informasi Suplier bisa dihubungi Tindakan endoskopi Endoskopi selesai pada
Tambahan siap jam 10.00 jam 10.45 WIB,
Harga sewa alat Rp. Ditemukan beberapa
1.500.000 tukak lambung antara
0,2 cm sampai 0,5 cm
Good Practice Suplier akan megirimkan pasien dalam keadaan
alat keesokan hari baik dan diijinkan
pulang untuk
selanjutnya menjalani
rawat jalan.

Masalah
(CMP/SDP)
 Tertundanya pelayanan Endoskopi

Masalah Perawat tidak Suplier tidak bisa

(CMP / SDP) Why ? Alat rusak
lakukan dihubungi
pengecekan
sebelum tindakan
Immediate / Perawat tidak Monitor tidak
Proximate tahu SPO Dpt menampilkan
Persiapan gambar No telp Suplier
Cause
TIndakan Tidak diketahui

Gangguan
Perawat baru pertama
kali bertugas Switch Manual / Dokumen
Di ruang Endoskopi ke monitor Tidak ada

Root Belum ada SPO Maintenance alat Pendokumentasian

Cause Setahun sekali
orientasi saat Alat medik belum baik
rotasi
Faktor
Faktor Faktor Fasyankes Faktor Fasyankes
Kontributor
Fasyankes (Sumber daya) (Proses)
Rekomend
(Prosedur) Kaji ulang SPO Dokumentasikan
asi Buat SPO Manintenance Alat Seluruh alat medis
orientasi rotasi
Tindaka Kartu kontrol & info
n Penyusunan SPO Revisi SPO Suplier disamping alat medis