AKSELARASI POKJA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N
O
1.

PERTANYAAN
Pasien yang di pasang gelang
identitas

JAWABAN SKP 1 / IDENTIFIKASI PASIEN

1
2

Seluruh pasien rawat inap

pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang akan
mengalami prosedur medis / keperawatan di RS

2.

Macam-macam Gelang dan

Stiker Identitas Pasien

1
2
3

Bunda
gelang Pink untuk pasien wanita
gelang Biru untuk pasien laki-laki
gelang Putih untuk pasien/bayi yang belum bisa di

identifikasi kelaminnya
Pada pasien dengan yang belum diketahui/tidak ada
keluarga, gelang identitas mencantumkan : Mr. X,

5
6
7
3.

Tiga (3) Identitas yang

tercantum di gelang

4.

Cara Identifikasi Pasien

Mrs. X,
gelang Stiker kuning : risiko jatuh
gelang Stiker Merah/ orange : alergi
gelang Stiker ungu : Do Not Resucitation
1 Nama
2 Tanggal lahir
3 No Register
1 Lakukan pertanyaan terbuka
2 Secara visual : lihat gelang pasien 2 dari 3
identitas ( nama dan tanggal lahir ), cocokan

6.

Kapan pasien di lakukan

Identifikasi

dengan BRM pasien

1. Sebelum pemberian obat
2. Pemberian darah atau komponen darah
3. Sebelum mengambil darah dan speciment lain
untuk pemeriksaan klinis.
4. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan

7.

Bagaimana cara komunikasi

lainnya
Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien RS

saat memasang gelang identitas

Bunda, saya akan memasang gelang identifikasi ini pada

pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah
untuk memastikan
benar

dalam

identitas Bapak/Ibu dengan

mendapatkan

pelayanan

dan

pengobatan selama di rumah sakit ini.

Setelah Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap, staf
kami akan selalu melakukan konfirmasi identitas
dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan
tanggal lahir Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan
data pada gelang identitas.
Prosedur

konfirmasi

tersebut

akan

selalu

dilaksanakan pada saat pemberian obat, pemberian

transfusi

darah,

pengambilan

sampel

untuk

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi

dan bila akan dilakukan tindakan kedokteran.
8

Bagaimana cara identifikasi

pasien rawat jalan

Identifikasi pasien di rawat

inap

1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas

2. Sebelum melakukan suatu prosedur tindakan maka :
a. Tanyakan nama dan tanggal lahir
b. Cocokkan dengan BRM
1. Semua pasien wajib memakai gelang identitas
2. Wajib di tanya dengan pertanyaan terbuka nama dan
tanggal lahir,dilakukan 1 kali dengan petugas yang
sama kemudian u/ berikutnya kroscek dengan gelang

10

Identifikasi

npasien

nama yang sama

identitas.
3. Saat operan dinas lakukan point 2.
dengan 1. Informasikan tiap kali ada operan dinas
2. Berikan alamat pada gelang identitas,lakukan
identifikasi dengan menanyakan alamat serta kroscek

11

Melepas gelang identitas

dengan BRM.
3. Berikan kode A atau B pada BRM.
1. Gelang pink,biru, merah/orange dilepas saat pasien
keluar RS Bunda
2. Gelang kuning saat tidak beresiko jatuh dengan
evaluasi pengkajian resiko jatuh 2 kali nilai

12

berkurang/resiko jatuh menjadi ringan

Saat menemukan pasien dengan 1. Lakukan edukasi untuk pasien kembali ke ruang
gelang identitas di luar ruangan

perawatan,karena pasien tidak boleh meninggalkan

ruang perawatan sesuai dengan sasaran keselamatan

pasien.

N
O
1

PERTANYAAN
Bagaimana cara
pendokumentasian saat
menerima perintah pesan lisan/
telp
Bagaimana RS BUNDA
menjamin Peningkatan
komunikasi yang efektif

JAWABAN SKP 2 / Komunikasi efektif

a. Catat dalam SBAR
b. Read back
c. Minta DPJP untuk melakukan verifikasi pesan
1 x24 jam
a. Komunikasi menggunakan tehnik SBAR
b. S : Situation = Keadaan terkini yang terjadi
pada ps
B : Back Ground = Informasi yg penting apa
yg berhubungan dengan kondisi px
A : Assessment = Hasil pengkajian kondisi px
terkini
R : Reccomendation = Apa yg perlu dilakukan
utk mengatasi masalah px saat ini
c. Petugas yang menerima pesan / pelapor
melampirkan nama dan ttd
d. DPJP melakukan verifikasi pesan dengan
memberi paraf dan nama terang.

Macam komunikasi efektif

1. Dokter dengan pasien form edukasi

2. Perawat dengan pasien form edukasi
3. Dokter dengan dokter form konsul dan form
terinegrasi
4. Dokter
dengan

perawat

visite/via

phone/elektronik form terintegrasi dan tehnik

SBAR
5. Perawat dan nakes nilai kritis,gizi
6. Farmasi dengan dokter resep tidak terbaca
4

Hal yang wajib diperhatikan

dalam komunikasi efektif

Verifikasi komunikasi efektif /

edukasi

Tata cara serah terima yang ada

di RS Bunda

pasien rawat jalan/ranap dengan SBAR

1. Read back
2. Recording SBAR dapat dibaca,di tanda
tangani,di beri tanggal dan waktu
1. Mintakan pasien / keluarga u/ menjelaskan kembali
apa yang sudah di info
2. Jangan menggunakan pertanyaan tertutup.
1. Sesuai dengan SPO
2. Lakukan :

a.
b.
c.
d.
7

Prosedur serah terima pasien

Identifikasi
SBAR
Safety ceklist u/ OK
Persetujuan ( administrasi,operasi,anastesi,site

marking )
1. Sesuai dengan SPO serah terima
2. Macamnya :
a. SPO serah terima antar unit
b. SPO serah terima ke OK

N
O
1.

PERTANYAAN
NORUM /LASA
a Apakah NORUM /
LUSA
b Cara Penyimpanan /
Pelabelan
c Contoh Obatnya

2.

High Alert Medicine (HAM)

a Apakah HAM
b Cara Penyimapana /
Pelabelan
c Contoh Obat dan
Penggolonggnya

3.

Elektrolit Pekat
a Penyimpanan dan
perlabelan
b Kebijakan (Prosedur
Pelayanan)
Emergency Drug
a Cara Penyimpanan obat
emergency
b Prosedur pelayanan obat
emergency
c Supervisi

4.

5.

Bagaimana penyimpanan obatobat dengan bentuk sediaan

khusus
a Nutrsisi parental
Bagaimana penyimpanan obat
golongan Narkotika Psikotropika

RESEP

JAWABAN SKP 3 / OBAT HIGH ALERT / NORUM

LASA
NORUM / LASA
a Nama obat rupa ucapan mirip disebut juga
LASA (Look Alike Sound Alike)
b Obat diberikan penandaan stiker warna
KUNING bertuliskan LASA dan meletakkanya
harus terpisah dari obat yang mirip
c Trofvensis inj dan Rativol
a High Allert medicine adalah obat-obat dengan
tingkat kewaspadaan tinggi
b Penyimpanan dengan memberikan stker merah
pada tempat penyimpanan dan tiap obat diberi
stiker merah dengan tulisan High Alert
c Elektrolit Pekat (KCL 7,4%, D40%, Meylon),
Insulin
a Diberi label merah yang bertuliskan Double
Check
b Penyimpanan hanya ada di instalasi Farmasi dan
Unit-Unit Intesif (HCU)
a

c
a

Obat Emergency Disimpan dalam kotak

emergency kit tersegel dengan daftar jenis,
jumlah dan tanggal kadaluarsa obat ditempelkan
di luar kit emergency.
Perawat melaporkan kepada bagian farmasi
apabila ada pamakaian obat emergency atau obat
yang kadaluarsa, selanjutnya farmasi melakukan
pengisian ulang obat yang telah dipakai dan
diakhiri dengan penyegelan kit emergency
Penyimpanan dengan menggunakan suhu
ruangan

Narkoti psikotropik disimpan dalam lemari khusus yang

tidak mudah dipindahkan tempatkan (menempel
didinding / lantai) dengan kunci dan pintu ganda, kunci
disimpan oleh Apoteker atau Kepala jaga tiap shift. Dan
setiap masuk dan keluarnya obat harus tercatat di kartu
stock dan dilakukan pengecekan setiap hari

a. Kebijakan (yang berhak

menulis Resep)

10

11

b. Kelengkapan Isi /
Penulisan Resep
c. Kelengkapan pengerjaan
resep
d. Pengkajian / Telah
Resep dan Telah Obat
e. Metode yang digunakan
(SBAR)
Sebutkan prinsip pemberian
obat

Bagaimana penanganan obat

yang tidak terlayani di instalasi
farmasi
a. Obat tidak terlayani
karena kosong PBF /
Distibutor
b. Obat tidak terlayani
karena kosong
persediaan di Farmasi
dan Log. Farmasi
c. Obat tidak terlayani
karena romularium
Indikatro mutu Farmasi

Bagaimana cara untuk

mengetahui ketepatan
identifikasi pasien di Instalasi
Farmasi

a. Yang berhak menuliskan Resep unutk obat

adalah Dokter / dokter gigi, baik umum maupun
spesialis. Sedangkan untuk alkes dan cairan
boleh dituliskan oleh perawat / bidan
b. Form Resep
c. Sesuai SPO
d. Sesuai SPO
e. Sesuai SPO
Prinsip 7 benar
1. Benar pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis Obat
4. Benar cara pemberian
5. Benar waktu pemberian
6. Benar advis
7. Benar Dokumentasi
a. Hubungi dokter penulis Resep untuk informasi
penggantian bahwa obat yang ditulis di resep
kosong
b. Jika dokter bersedia untuk penggantian obat,
tuliskan di form SBAR
c. Jika dokter tidak bersedia untuk dilakukan
penggantian maka obat bisa di belikan di apotik
luar.
Indikator Mutu Utama Farmasi
- Dispensing
- Ketersidaan Obat Emergency di Instalasi
Farmasi
Indikator Mutu Unit Farmasi
- Unit pelayanan : Respon Time (Waktu Tunggu)
- Unit logistik Farmasi : Prosantase tidak
terealisasinya pengadaan obat sesuai
perencanaan kebutuhan Farmasi
Dengan menanyakan Nama Pasien dan alamat pasien

PERTANYAAN

JAWABAN SKP 4 / PENANDAAN AREA OPERASI

O
1.

Prosedur Cuci Tangan pre-

Sesuai SPO Kebersihan tangan

2.

Operasi
Komponen Prosedur Pre-

Kapasitas tepat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat pasien

Operasi

operasi
Tiga (3) Komponen dalam prosedur pre operasi :
1
2
3

3.

Penanggung Jawab Penandaan

Lokasi Operasi

4.

Penandaan Lokasi Operasi

Verifikasi
Penandaan operasi, dan
Time Out

Prosedur sesuai SPO Penandaan Area Operasi

Penanggung Jawab Penandaan Pre Operasi
1 Operator/dokter yang akan melakukan tindakan,
2 Operator yang membuat tanda pada saat itu
Penandaan Lokasi Operasi :
1

Lokasi operasi dilakukan penandaan meliputi :

a Organ yang memiliki Lateralisasi
b Struktur mutliple (jari kaki, jari tangan, lesi)
c Multiple
level
:
tulang
belakang
d

5.

(cervical,thoracal,lumbal, dan sacrum)

Untuk gigi dilakukan penandaan

foto

Prosedur Penandaan Lokasi

Rongent Gigi
2 Tidak dilakukan penandaan pada :
a Organ tunggal (operasi caecarisa), jantung
b Kasus bedah mulut
Prosedur Penandaan Lokasi Operasi

Operasi

Penandaan lokasi operasi dilakukan dengan

memberi tanda O (lingkaran) pada daerah yang akan
dioperasi dengan menggunakan spidol permanen

hitam
Penandaan lokasi operasi dilakukan di :
a Pada operasi efektif dilakukan di rawat inap
b Pada operasi cito dilakukan di IGD/Rawat
Inap/Kamar Operasi
Untuk pasien dengan warna kulit gelap boleh
digunakan warna selain hitam misalnya warna
merah

6.

Prosedur Sign In, Sign Out dan

Prosedur Sign In, Sign Out dan Time Out

Time Out

Proses Time Out Merupakan standar operasi yang

meliputi pembacaan dan pengisian formulir Sign In
sebelum px di anastesi pd holding area. Time Out
dilakukan diruang operasi sesaat sebelum insisi ps
operasi. Sign Out setelah operasi selesai di lakukan di
RR (recovery room). Proses Sign In, Time Out dan Sign
Out dipandu o/ perawat sirkuler dan diikuti oleh dr

Memastikan site marking sudah

operator, dr anastesi dan perawat

1 Ceklist site marking ditandai dan di TTD DPJP

dilakukan
8

Bagaimana anda yakin sebelum

2
1

dan pasien saat masih sadar dan terjaga

Dokumentasi dalam form terintegrasi
Surgical safety ceklist sebutkan tentang sign

in,time out, sign out secara benar dan jelas

Site marking

tindakan operasi sudah benar

N
O
1

PERTANYAAN
Ada 2 cara kebersihan tangan
yaitu
6 Langkah cuci tangan

JAWABAN SKP 5 / Hand Hygine

a. Hand rub (cairan berbasis alkohol), dilakukan jika
tangan tidak kotor/sudah melakukan cuci tangan
b. Air mengalir + sabun, jika tangan kotor
a. Ratakan sabun pada telapak tangan
b. Gosok punggung dan sela-sela jari
c. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari kedua
tangan
d. Gosok punggung jari kedua tangan dengan
posisi tangan silang mengunci
e. Gosok ibu jari kiri di putar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya
f. Usapkan ujung kuku tangan kanan dengan
diputar ditelapak tangan kiri dan sebaliknua
kemudian dibilas.

5 momem cuci tangan

1.
2.
3.
4.
5.

Sebelum kontak dengan pasien

Sebelum melakukan kontak tindakan antiseptic
Sesudah kontak dengan pasien
Sesudah kontak terkena cairan tubuh pasien
Setelah kontak menyentuh lingkungan sekitar
pasien

Waktu yang di gunakan saat

melakukan cuci tangan

1. Air mengalir, waktu 40 60 detik

2. Air berbasis alkohol (hand rub), waktu 20 30
detik

N
O
1

2
3

PERTANYAAN

JAWABAN SKP 6 / RESIKO JATUH

Bagaimana Cara Menilai Risiko

Jatuh

1. Pengkajian risiko jatuh

2. Mengisi Form asesment Risiko Jatuh : Humpty
Dumpty ( < 3 Tahun), MORSE (Dewasa dan
Geriatri), GET UP AND GO TEST (pasien rawat
jalan) untuk pasien rajal/IGD maka langsung
pakaikan gelang kuning tanpa identitas.
3. Tata laksana risiko jatuh
4. Memasang tanda risiko jatuh
5. Edukasi kepada pasien/keluarga tentang fungsi
penandaan
6. Pengkajian ulang
1 Tata laksana risiko jatuh
2 Pelaporan insiden keselamatan pasien
Dengan Cara :

Apa yang dilakukan jika ada

pasien jatuh
Bagaimana cara memadamkan
api dengan APAR ?

1.
2.
3.
4.

Cabut pin pengaman

Arahkan nozzle apar
Tekan katup agar terbuka
Semprotkan dari arah kiri kanan mengarah ke
pangkal api dengan meperhatikan arah mata
angin
CATS

a. Pasien yang langsung

dilakukan intervensi resiko
jatuh

b. intervensi

A
1
2
3
4
5
6

Pasien anak dibawah 5 tahun

Pasien post operasi
Pasien post partum
Pasien hamil
Pasien post sedasi
Pasang gelang resiko jatuh

B.
1. pasang gelang resiko jatuh
2. edukasi tentang resiko jatuh
3. pasang pengaman

Bagaimana memastikan pasien

bebas resiko jatuh

4. pasang tanda resiko jatuh

1.
Pengkajian assessment resiko jatuh 2 kali
berturut nilainya berkurang
2.
Dokumentasi dalam form terintegrasi