PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT LAPORAN KTD, KPC, KNC

TAHUN 2022

No Tanggal Unit layanan Melakukan identifikasi Jenis Analisa penyebab Hasil temuan Tindak lanjut Penanggung
Kejadian jawab
1 3 Agustus Ruang tunggu Salah satu kursi tunggu KPC Kaki kursi patah Kursi tunggu miring Melaporkan kepada TIM KP dan
2022 rusak, sehingga bagian sarana prasarana TIM Sarana
berpotensi menyebabkan untuk membantu Prasarana
pasien / pengunjung perbaikan kursi
jatuh.
Jalur menunggu ruang KPC Lantai licin akibat Lantai licin Meletakkan papan TIM KP
pemeriksaan licin melakukan desinfeksi kuning tanda hati-hati
sehingga pasien, puskesmas
pengunjung , dan
petugas beresiko jatuh
Ruang Kesalahan pengambilan KPC Petugas pemeriksaan Rekam medis yang Mengingatkan kembali TIM KP
pemeriksaan RM tekanan darah pasien diberikan kepada kepada petugas terkait
umum tidak melakukan dokter merupakan SOP identifikasi pasien
identifikasi pasien. rekam medis pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com

yang berbeda
Ruang loket dan Kesalahan pengambilan KPC Petugas rekam medis RM yang Mengingatkan kembali TIM KP
Rekam medis RM tidak melakukan double didistribusikan ke poli petugas untuk selalu
check saat akan umum merupakan RM berhati-hati, dan
mendistribusikan RM kepala keluarga, melakukan double check
sedangkan yang saat mengambil RM
periksa adalah pasien
anaknya.
Ruang UGD dan Alat EKG rusak KPC Alat EKG sudah lama Baterai EKG rusak Melaporkan kepada TIM KP dan
Tindakan sehingga berpotensi (sejak 2017) dan tempelan lead bagian pemeliharaan TIM
kesalahan dalam harus diganti yang sarana prasarana Pemeliharaan
diagnosis pasien baru Sarana
Prasarana
Ruang Poli Anak Bayi tidak diukur berat KPC Timbangan bayi rusak Petugas tidak Mengingatkan kembali TIM KP
badan sehingga mengukur berat badan pada petugas untuk selalu
berpotensi pemberian bayi tapi hanya mengukur berat badan
dosis obat pasien yang menanyakan berat bayi yang periksa dengan
kurang tepat badan terakhir saat menggunakan timbangan
posyandu di bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com

lalu.
Ruang Alat Hb kurang sensitive KPC Nilai alat Hb meter Pemeriksaan Hb Petugas melakukan
Laboratorium sehingga berpotensi cenderung lebih tinggi cenderung lebih lama pengecekan Hb dengan
kesalahan pnegakan karena petugas metode lain untuk
diagnosis dan pemberian melakukan penyesuaian nilai alat Hb
terapi pemeriksaan dengan 2 meter
metode yaitu Hb
meter dan Sahli
Ruang Farmasi Kesalahan pemberian KNC Dokter internship kurang Kesalahan pemberian Mengingatkan kembali TIM KP dan
dosis pada pasien anak memahami pemberian dosis puyer pada resep dan melakukan Pembimbing
dosis obat puyer pada pasien anak namun pembinaan kepada dokter Dokter
anak karena sudah internship terkait internship
dikonfirmasi ulang pemberian puyer anak
oleh apoteker kepada
dokter sehingga tidak
terjadi cedera
Kesalahan dosis obat KNC Dokter internship kurang Kesalahan tulis nama Mengingatkan kembali TIM KP/
pada pasien HIV berhati-hati dalam obat pada resep, kepada dokter internship Pembimbing
menulis resep dan tidak Namun karena untuk selalu melakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com

menyesuaikan dengan petugas apotik double check terhadap internship

riwayat pengobatan melakukan double kartu berobat pasien dan
sebelumnya check terhadap kartu berhati-hati dalam
berobat pasien menulis resep
sehingga cedera dapat
dicegah

Kepala Puskesmas Sawan I Sangsit, 30 Desember 2022

Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

dr. Luh Putu Rosiawati

NIP. 19840507 201101 2 010 dr. Ni Made Yetty Sukmayani
19940111 201902 2 002