PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Poli Umum
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : Made Indra Parwati, A.Md.Keb
Hasil pemeriksaan : Ruang Poli Umum memiliki risiko sedang, perlu penanganan lanjutan

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, Kabel terlilit Sedang Sedang Sedang -Pemeliharaan Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
energi panas Alkes, AC, Kipas -APAR Dry -Pemasangan Sign Larangan
angin, Komputer Powder Merokok - IPS/Sarpras
(Baik) -K3
-Pengadaan smoke detector
dan alarm otomatis
 2 Sumber O2  Tidak ada tabung - -Jalur - - - - -
oksigen Evakuasi,
 3 SUMBER  Kertas, meja, kursi,  -Kondisi baik Rendah   Ringan Rendah   -Pemasangan Sign Larangan -K3
BAHAN BAKAR bed pasien sekat Merokok
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

plastik pembatas -K3

pemeriksaan -Pemasangan Label B3
-Alkohol (Flamable)

-Wadah tertutup
-Tidak ada label B3
 4 GEDUNG/  Tembok bata , -Pintu darurat tidak Rendah  Sedang Rendah   -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / pintu kayu ada, Evakuasi
Tembok hanya ada 1 pintu 
5 SDM - Pelatihan APAR Dry Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3
- Petugas Sehat menggunakan APAR Powder darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code (Baik)
Red -Kegiatan refreshing kembali -K3
- Pasien -Sakit, mobilitas - Adanya alat penanggulangan kebarakan
rendah-sedang evakuasi pasien -Jalur kepada staff puskesmas
seperti kursi roda Evakuasi,
dan tandu kebakaran
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Ruang KIA dan Imunisasi
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : Ni Wayan Lasmi,Amd. Keb
Hasil pemeriksaan : Ruang Poli KIA memiliki risiko sedang, perlu penanganan lanjutan

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, Kabel terlilit Sedang Sedang Sedang -Pemeliharaan Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
energi panas Alkes, AC, Kipas -APAR Dry -Pemasangan Sign Larangan
angin, Komputer, Powder Merokok - IPS/Sarpras
alat USG (Baik) -K3
-Pengadaan smoke detector
dan alarm otomatis
 2 Sumber O2  Tidak ada tabung - -Jalur - - - - -
oksigen Evakuasi,
 3 SUMBER  Kertas, Selimut,  -Kondisi baik Rendah   Ringan Rendah   -Pemasangan Sign Larangan -K3
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

BAHAN BAKAR meja, kursi, bed Merokok

pasien sekat plastik -K3
pembatas -Pemasangan Label B3
pemeriksaan (Flamable)
-Alkohol
-Wadah tertutup
-Tidak ada label B3
 4 GEDUNG/  Tembok bata , -Pintu darurat tidak Rendah  Sedang Rendah   -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / pintu kayu ada, Evakuasi
Tembok hanya ada 1 pintu 
5 SDM - Pelatihan APAR Dry Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3
- Petugas Sehat menggunakan APAR Powder darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code (Baik)
Red -Kegiatan refreshing kembali -K3
- Pasien -Sakit, mobilitas - Adanya alat penanggulangan kebarakan
rendah-sedang evakuasi pasien -Jalur kepada staff puskesmas
seperti kursi roda Evakuasi,
dan tandu kebakaran
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : UGD
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : Florida Panjaitan, S.Kep, Ners
Hasil pemeriksaan : Ruang UGD memiliki risiko sedang, perlu penanganan lanjutan

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, Kabel terlilit dan Sedang Sedang Sedang -Pemeliharaan Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
energi panas Alkes, AC, Kipas berantakan -APAR Dry
angin, Komputer, Powder -Pemasangan Sign Larangan - IPS/Sarpras
alat EKG (Baik) Merokok
-K3
-Pengadaan smoke detector
-Jalur dan alarm otomatis
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

 2 Sumber O2  Tabung oksigen Tabung oksigen Evakuasi, Rendah Ringan Rendah -Pelaksanaan Pemantauan K3
kondisi baik Berkala Kondisi Tabung Oksig

 3 SUMBER  Kertas, meja, kursi,  -Kondisi baik Sedang  Ringan Rendah   -Pemasangan Sign Larangan -K3
BAHAN BAKAR bed pasien, sekat Merokok
plastik pembatas -K3
pemeriksaan

-Alkohol
-Wadah tertutup -Pemasangan Label B3
-Chlorhexidine
-Tidak ada label B3 (Flamable)
 4 GEDUNG/  Tembok bata -Pintu darurat tidak Rendah  Sedang Rendah   -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / ada Evakuasi
Tembok
5 SDM - Pelatihan APAR Dry Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3
- Petugas Sehat menggunakan APAR Powder darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code (Baik)
Red -Kegiatan refreshing kembali -K3
- Pasien -Sakit, mobilitas - Adanya alat penanggulangan kebarakan
rendah-sedang evakuasi pasien -Jalur kepada staff puskesmas
seperti kursi roda Evakuasi,
dan tandu kebakaran
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Laboratorium
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : Ni Nengah Sri Wenten, Amd.AK
Hasil pemeriksaan : Ruang Laboratorium memiliki risiko tinggi, perlu penanganan tindak lanjut segera

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, Kabel terlilit dan Sedang Sedang Sedang -Pemeliharaan Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
energi panas Alkes, AC, berantakan -APAR Dry
Komputer Powder -Pemasangan Sign Larangan - IPS/Sarpras
(Baik) Merokok
-K3
-Pengadaan smoke detector
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

-Jalur dan alarm otomatis

Evakuasi,
(Baik)
 2 Sumber O2  - - - - - - -

 3 SUMBER -Kertas, meja,  -Kondisi baik Tinggi  Ekstrim Tinggi  -Pemasangan Sign Larangan -K3
BAHAN BAKAR kursi, -APAR Dry Merokok
-Reagen Mudah Powder
Terbakar (oil -Wadah tertutup (Baik) -Pemasangan Label B3
immersion, carbol -Tidak ada label B3 (Flamable)
fuschin, methylene -Penyimpanan -Jalur - Pembuatan lemari khusus
-K3
blue,asam alcohol) beberapa stok Evakuasi, penyimpanan B3 di Gudang
- tabung gas reagen di (Baik) obat
(disebelah ruang laboratorium
lab)
 4 GEDUNG/  Tembok bata, -Pintu darurat tidak Tinggi Ringan Sedang  -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / Pintu Kayu, Ruang ada, hanya 1 pintu Evakuasi
Tembok Sempit keluar

5 SDM - Pelatihan Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3

- Petugas Sehat menggunakan APAR darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code
Red -Kegiatan refreshing kembali -K3
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

- Pasien -Sakit, mobilitas - Adanya alat penanggulangan kebarakan

rendah-sedang evakuasi pasien kepada staff puskesmas
seperti kursi roda
dan tandu kebakaran

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Apotik dan Gudang Obat
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : apt. Made Shandra Dwi Desyana, S.Farm
Hasil pemeriksaan : Ruang Apotik dan Gudang Obat memiliki risiko sedang, perlu penanganan lanjutan

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, AC, Tempat cuci tangan Tinggi Sedang Tinggi -Perbaikan Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
energi panas Komputer dekat dengan -APAR Dry -Pemasangan Sign Larangan
instalasi listrik Powder Merokok - IPS/Sarpras
(Baik) -K3
-Pengadaan smoke detector
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

dan alarm otomatis

 2 Sumber O2  Tidak ada tabung - - - - - -
oksigen -Jalur
Evakuasi,
 3 SUMBER  Kertas,meja, kursi,  -Kondisi baik Rendah   Ringan Rendah   -Pemasangan Sign Larangan -K3
BAHAN BAKAR -Alkohol Merokok
-K3
-Wadah tertutup -Pemasangan Label B3
-Tidak ada label B3 (Flamable)
 4 GEDUNG/  Tembok bata , -Pintu darurat tidak Rendah  Sedang Rendah   -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / pintu kayu, ruangan ada, Evakuasi
Tembok sempit hanya ada 1 pintu 
5 SDM - Pelatihan APAR Dry Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3
- Petugas Sehat menggunakan APAR Powder darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code (Baik)
Red -K3
- Pasien -Sakit, mobilitas - Adanya alat -Kegiatan refreshing kembali
rendah-sedang evakuasi pasien -Jalur penanggulangan kebarakan
seperti kursi roda Evakuasi, kepada staff puskesmas
dan tandu kebakaran
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Poli gigi
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : Luh Helmi Hardiani, A.Md.Kg
Hasil pemeriksaan : Ruang Pelayanan gigi memiliki risiko sedang, perlu penanganan lanjutan

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, -Penutup kabel Sedang Sedang Sedang -Pemeliharaan Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
energi panas Komputer, AC, rusak -APAR Dry
Alkes Powder -Pemasangan Sign Larangan - IPS/Sarpras
(Baik) Merokok
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

-K3
-Pengadaan smoke detector
-Jalur dan alarm otomatis
 2 Sumber O2  Tabung oksigen - Evakuasi, - - - - -
tidak ada

 3 SUMBER  Kertas, meja, kursi,  -Kondisi baik Rendah   Ringan Rendah   -Pemasangan Sign Larangan -K3
BAHAN BAKAR dental unit Merokok
-K3
-Alkohol -Wadah tertutup -Pemasangan Label B3
-Tidak ada label B3 (Flamable)
 4 GEDUNG/  Tembok bata , -Pintu darurat tidak Rendah  Sedang Sedang   -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / pintu kayu ada, hanya ada 1 Evakuasi
Tembok pintu 
5 SDM - Pelatihan APAR Dry Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3
- Petugas Sehat menggunakan APAR Powder darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code (Baik)
Red -Kegiatan refreshing kembali -K3
- Pasien -Sakit, mobilitas - Adanya alat penanggulangan kebarakan
rendah-sedang evakuasi pasien -Jalur kepada staff puskesmas
seperti kursi roda Evakuasi,
dan tandu kebakaran
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

PUSKESMAS SAWAN 1
UNIT K3

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Tata Usaha
Tanggal : 31 Desember 2022
Pemeriksa : Komang Mardeni
Hasil pemeriksaan : Ruang tata usaha memiliki risiko Rendah,lanjutkan dengan pemeliharaan berkala

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungki Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada nan Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Terjadi ( Tindak Lanjut )
Kebakaran
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, -kondisi baik Ringan Sedang Rendah -Monitoring secara berkala - IPS/Sarpras
energi panas AC, Kipas, -APAR Dry Pemeliharaan Instalasi Listrik

Komputer Powder - IPS/Sarpras

 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960

(Baik)
-K3
 2 Sumber O2  - - - - - - -
-Jalur

 3 SUMBER  Kertas, meja, kursi,  -Kondisi baik Evakuasi, Rendah   Ringan Rendah   -Pemasangan Sign Larangan -K3
BAHAN BAKAR lemari Merokok

 4 GEDUNG/  Tembok bata , -Pintu darurat ada, Rendah  Sedang Rendah   -Pemasangan Denah Jalur -K3
Dinding / pintu kayu ada 2 pintu  Evakuasi
Tembok
5 SDM - Pelatihan APAR Dry Rendah Ringan Rendah -Pemasangan papan Tanggap -K3
- Petugas Sehat menggunakan APAR Powder darurat TIM P2 Kebakaran
& Simulasi Code (Baik)
Red -Kegiatan refreshing kembali -K3
-Jalur penanggulangan kebarakan
Evakuasi, kepada staff puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960