No Dok : / D001

SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : February 26, 2024

…………………………………….. Hal : 1 dari 3

Nomor : /IK/……../II/2022
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Kerja Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Galian Dll
Panas Listrik Terbatas

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan Welding pipeline Daftar Pekerja Jumlah = 5 orang
Lokasi Di dalam gedung Engineer 1 orang
Area Blowing Surveyor 1 orang
Plant PT A Operator Alat -
Nama Manager Pak Ilham Rigger -
Nama Pemohon Pak Dede Teknisi Elektrik 1 orang
Telp Pemohon 081212112121 Mekanik 1 orang
Pengawas Ajeng Raminas Welder 1 orang
Telp Pengawas 08123333333 Fitter -
Petugas K3 Pak Krisnanto Tukang Bangunan -
Telp Petugas K3 0857666666 Tukang Kayu -
Perusahaan Pemohon PT X Lainnya : -
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

Genset 1 Trafo Listrik 1 Pipa Baja/Besi 20 jts - -

Welding 1 Genset 1 Elektroda 5 kg
Gerinda 1 Kawat roll 20 roll
Sikat baja 1
APD( Apron, Masing-
Sepatu safety, masing
helm las, sarung 2
tangan las)

 Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

1 Persiapan dokumen administrasi
installasi peralatan
2 Persiapan bahan-bahan yang
akan dilas
3 Menempatkan mesin las pada
salah satu sisi bahan yang akan
dilas
Sesudah bahan siap dilas,
dekatkan ujung elektroda pada
Kebakaran, iritasi mata dan kulit, luka - Memastikan
bakar ringan, tersengat listrik, bahaya kelengkapan
gas asap las administrasi SIKA-JSA
- Briefing dan safety
induction, safety talk
- Inspeksi peralatan
- Memastikan ventilasi
udara yang efektif
- Melindungi dari paparan
 No Dok : / D001
SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : February 26, 2024
…………………………………….. Hal : 2 dari 3

bahan yang akan dilas asap

Housekeeping setelah - Menggunakan welding
menggunakan peralatan las mask
- Menyediakan APAR dan
petugas P3K

 Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan
[ X ] Helm [ ] Earplug / Earmuff [ ] Pelampung [ X ] Alat pemadam
[ X ] Kacamata [ ] Sarung tangan katun [ ] Baju Lab [ X ] Barikade (safety line)
[ ] Googles [ ] Sarung tangan karet [ X ] Sepatu safety [ X ] Rambu keselamatan
[ ] Tameng Muka [ ] Sarung tangan kulit [ ] Sepatu boots [ X ] LOTO
[ X ] Kap Las [ X ] Sarung tangan las [ ] SCBA [ X ] Radio HT
[ ] Masker Kain [ ] Sabuk keselamatan [ X ] Apron [ ] Jaring
[ X ] Masker Kimia [ X ] Full body harness [ ] Lainnya: [ ] Lainnya
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai jam: 07.00 Mulai jam: Mulai jam:
Sampai jam: 16.00 Sampai jam: Sampai jam:
Nama Pemohon Pak Dede Nama Pemohon Nama Pemohon
Tanggal 15-22 Feb 2024 Tanggal Tanggal
Nama pemeriksa Pak Krisnanto Nama pemeriksa Nama pemeriksa
Tanggal 15-22 Feb 2024 Tanggal Tanggal
Nama Pengawas Ajeng Raminas Nama Pengawas Nama Pengawas
Tanggal 15-22 Feb 2024 Tanggal Tanggal
Catatan lain :
 No Dok : / D001
SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO Tgl rilis : February 26, 2024
…………………………………….. Hal : 3 dari 3

LAMPIRAN :
Nama-nama dan NIK orang dalam SIKA
1.
2
3.
4.

Latihan I