IJIN KERJA BERBAHAYA

Nomor : IKB-RMP-CLS-10-2022 Tanggal : 17 November 2022

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Ketinggian Penggalian Perpipaan Pekerjaan Ruang Radio aktif
Listrik di Air Terbatas

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Repair Atap Bangunan Daftar Pekerja Jml
Lokasi : Magazine - 3 SPV. Civil & General Work:
1
Area : Senakin Rahayu Sitorus
Nama Penanggung : Sahat M. A Carpenter & General Work:
Jawab Area Budi
A 3
Telp Penanggung Jawab : 081347392644
B
Area
Nama Pemohon : Rahayu Sitorus Jr. Carpenter & General Work:
Telp pemohon : 082254584426 Junaidi
Petugas K3 : Hendra Wahyudi Hendri
4
C
Telp Petugas K3 : 082251173947
D
Perusahaan Pemohon : PT. Ricon Masintan Pratama
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Perancah / 12 Bor 1 Spandek 30
Scafolding set
Kunci Ring Pas 1 Set Gerinda 1 Channel 30
Bolt & Nuts Spandeks 250

Semua perlengkapan kerja di periksa oleh petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktivitas Potensi bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1 Terlampir Didalam Dokumen
Pendukung (JSA)
Identifikasi bahaya di jadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN

Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat

Helm sarung tangan kain Pelampung Pemadam Api (APAR, karung goni
Kacamata Basah)
Sarung tangan karet Baju lab
Goggle Barikade (Garis tanda bahaya)
Sarung tangan kulit Sepatu boots Rambu /tanda keselamatan
Tameng muka
Kap las Sarung tangan las Sepatu Keselamatan LOTO (Lock out tag out)
Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
Masker Kain Sabuk keselamatan
Apron Jaring/ Tali Keselamatan
Masker kimia Full body herness
Ear plug Badge Film

F. VALIDASI IZIN KERJA

Formulir dan Cheklist Nomor Dokumen Revisi Nomor Halaman

Ijin Kerja / Work Permit 017-F-HSE-402D 1.0 1 dari 2
 IJIN KERJA BERBAHAYA

MASA BERLAKU IZIN

MULAI BERAKHIR
TANGGAL WAKTU TANGGAL WAKTU
17 / 11 / 2022 08: 00 WITA ……. / ……. / ……. ……. : ……. WITA
PEMOHON PETUGAS VERIFIKASI MENGETAHUI

(Rahayu Sitorus) (Hendra W) ( …………………………. ) ( ……………………………………. )

G. SARAN DAN PERSETUJUAN

HSE & EXTERNAL RELATION
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
( ……………………………………. )
PENANGGUNG JAWAB
……………………………………………………………………………………………………………………… OPERASIONAL
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

F. Andre Prasetio
H. VERIFIKASI, SARAN DAN PERSETUJUAN COSTUMER
SHE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Efendi Eko Mulyono
KEPALA TEKNIK TAMBANG
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Ahmad Juaeni

Catatan :
1. Ijin kerja ini hanya berlaku untuk satu area kerja saja dan nama orang yang tertera di form
2. Ijin kerja ini tidak dapat dipindahtangankan
3. Apabila ada perubahan atau penambahan pekerja atau peralatan, wajib memperbarui IJIN KERJA

Formulir dan Cheklist Nomor Dokumen Revisi Nomor Halaman

Ijin Kerja / Work Permit 017-F-HSE-402D 1.0 2 dari 2