E.

SAFETY WORK PERMIT

No Dok :
Ahli K3 SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO No Rev :
Umum TINGGI Tgl Rilis :

Nomor : 01/IK/OHS/XI/2022 Tanggal :

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
KERJA KERJA ALAT RUANG
KETINGGIAN PERPIPAAN TANGKI GALIAN
PANAS LISTRIK BERAT TERBATAS
‫ﬦ‬ ‫ﬦ‬ ‫ﬦ‬ ‫ﬦ‬
‫ﬦ‬ ‫ﬦ‬ ‫ﬦ‬ ‫ﬦ‬
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manager Area : Rigger
Telp Manager Area : Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Mekanik
Telp Pemohon : Welder
Pengawas : Fitter
Telp Pengawas : Tukang Bangunan
Petugas K3 : Tukang Kayu
Telp Petugas K3 : Helper
Perusahaan Pemohon : Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
 E. PERALATAN KESELAMATAN
Perlengkapan Keselamatan &
Alat Pelindung Diri
Darurat
‫ ﬦ‬Full Body
Harness
‫ ﬦ‬Earplug / ‫ ﬦ‬Pelampung ‫ ﬦ‬Pemadam Api (APAR,
earmuff ‫ ﬦ‬Baju Lab Karung Goni Basah)
‫ﬦ‬ Helm
‫ ﬦ‬Sarung Tangan ‫ ﬦ‬Sepatu ‫ ﬦ‬Barikade (Garis Tanda
‫ﬦ‬ Kacamata
Katun Keselamatan Bahaya)
‫ﬦ‬ Tameng Muka
‫ ﬦ‬Sarung Tangan ‫ ﬦ‬Sepatu ‫ ﬦ‬Rambu/ Tanda
‫ﬦ‬ Kap Las
Karet Boots Keselamatan
‫ﬦ‬ Masker Kain
‫ ﬦ‬Sarung Tangan ‫ ﬦ‬Tabung ‫ ﬦ‬LOTO (Lock Out Tag Out)
‫ﬦ‬ Masker Kimia
Kulit Pernapasan ‫ ﬦ‬Radio Telekomunikasi
‫ﬦ‬ Goggle
‫ ﬦ‬Sarung Tangan ‫ ﬦ‬Apron ‫ ﬦ‬Jaring/ Tali Keselamatan
Las ‫ ﬦ‬Lainnya : ‫ ﬦ‬Lainnya :
‫ ﬦ‬Sabuk
Keselamatan
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Keterangan :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Diperiksa Diperiksa
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengetahui
Mengetahui Mengetahui
Manajer
Manajer Area Manajer Area
Area
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :

*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.