PT.

PANCA LARAS SEHATI Formulir Sistem Manajemen K3

Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-05 1 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK ALAT PELINDUNG DIRI

Date of Inspection : 29-10-2020

Tanggal Pemeriksaan
Location of Inspection Project Maentenace RSPAD
:
Lokasi Pemeriksaan Gatot Subroto Jakarta

DESCRIPTION OF INSPECTION Good Rejected REMARKS

No
DISKRIPSI PEMERIKSAAN Baik Ditolak KETERANGAN
Are PPE worn by employee to protect their body as follows:
Apakah APD yang dipakai oleh karyawan melindungi tubuh sebagai berikut:
Head : Safety Helmet
√
Kepala: Helem Keselamatan
Eyes : Safety Glasses
√
Mata : Kacamata Keselamatan
Ears: Ear Plug/Muff
√
Telinga: PenutupTelinga/Muff /Plugs
Face : Face Mask / Face Shield
√
Wajah : Penutup Wajah / Face Shield
Hands : Hand Gloves
√
Tangan : Sarung Tangan
1
Foot : Safety Shoes / Rubber Boots
√
Kaki : Sepatu keselamatan / Boot Karet
Respiratory : Dust mask / Blasitng Hood etc
√
Pernapasan : Masker Debu / Kerudung Blasting
Body : Cover All / Long Sleeve Cloth
√
Badan : Pakaian Lengan Panjang / Cover All
Bright Vest
√
Rompi Mudah Dikenal kejauhan
Safety Harness for work above 2m.
√
Harness Keselamatan utk kerja di atas 2m.
Others (apron, etc)
√
Lain-lain (Celemek, dsb)
Does the supervisor / foreman emphasize on PPE of usage?
2 √
Apakah supervisor / mandor menekankan pemakaian APD?
Are PPE used as required?
3 √
Apakah APD dipakai sesuai kegunaannya?
Have training for proper use of PPE been conducted to workers?
4 √
Apakah pekerja dilatih cara menggunakan APD?
PPE issuing records?
5 √
Pencatatan pembagian APD?
Are safety signage had been displayed to:
Dangerous works areal
√
6 Tempat-tempat kerja bebahaya
PPE required area
√
Tempat wajib memakai APD
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak danTidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tida Berlaku)
Comments / Komentar-komentar:

Inspected by Acknowledged by (Site Supervisor)

Diperiksa oleh Diketahui oleh (Pengawas Lapangan)

Name Yogi Name

Nama : Nama : Gustaf
Position Position
Jabatan : Site Engineering Supervisor Jabatan : Project Manager
Sign Sign
TandaTangan : TandaTangan :
PT. PANCA LARAS SEHATI Formulir Sistem Manajemen K3
Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-05 2 of 2