SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK ALAT PELINDUNG DIRI
Date of Inspection : 03 Agustus 2022
Tanggal Pemeriksaan Location of Inspection : Workshop Lokasi Pemeriksaan
DESCRIPTION OF INSPECTION Good Rejected REMARKS
No DISKRIPSI PEMERIKSAAN Baik Ditolak KETERANGAN Are PPE worn by employee to protect their body as follows: Apakah APD yang dipakai oleh karyawan melindungi tubuh sebagai berikut: Head : Safety Helmet V Kepala: Helem Keselamatan Eyes : Safety Glasses V Kacamata rusak / patah Mata : Kacamata Keselamatan Ears: Ear Plug/Muff V Telinga: PenutupTelinga/Muff /Plugs Face : Face Mask / Face Shield V Wajah : Penutup Wajah / Face Shield Hands : Hand Gloves V Tangan : Sarung Tangan 1 Foot : Safety Shoes / Rubber Boots V Kaki : Sepatu keselamatan / Boot Karet Respiratory : Dust mask / Blasitng Hood etc Pernapasan : Masker Debu / Kerudung Blasting Body : Cover All / Long Sleeve Cloth Badan : Pakaian Lengan Panjang / Cover All Bright Vest Rompi Mudah Dikenal kejauhan Safety Harness for work above 2m. Harness Keselamatan utk kerja di atas 2m. Others (apron, etc) Lain-lain (Celemek, dsb) Does the supervisor / foreman emphasize on PPE of usage? 2 Apakah supervisor / mandor menekankan pemakaian APD? Are PPE used as required? 3 V Apakah APD dipakai sesuai kegunaannya? Have training for proper use of PPE been conducted to workers? 4 Apakah pekerja dilatih cara menggunakan APD? PPE issuing records? 5 Pencatatan pembagian APD? Are safety signage had been displayed to: Dangerous works areal 6 Tempat-tempat kerja bebahaya PPE required area Tempat wajib memakai APD Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak danTidak Berlaku) *Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tida Berlaku)
Comments / Komentar-komentar:
Acknowledged by (Site Supervisor)
Inspected by Diketahui oleh (Pengawas Lapangan) Diperiksa oleh Name : Rendi Name : Bahar Nama Nama Position : Safety Position : Supervisor Jabatan Jabatan Sign : Sign : TandaTanga TandaTanga n n