PT

SAFETY INSPECTION CHECK LIST FOR PPE

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK APD

Project/Site Date of Inspection

: :
Proyek/Lapangan Tanggal Inspeksi
Contractor Location
: :
Kontraktor Lokasi

No REMARKS
DESCRIPTIONS OF INSPECTION YES NO
KETERANGAN-
DISKRIPSI PEMERIKSAAN YA TIDAK
KETERANGAN
Are dangerous activity needed PPE had
been identified and conformed?
1 Apakah aktifitas/proses berbahaya yang
memerlukan pemakaian APD telah
diidentifikasi dan dikonfirmasikan?
Are PPE wear by employ protect their body
as follows:
Apakah APD yang dipakai oleh karyawan
melindungi tubuh sebagai berikut:
- Head : Safety Helmet
- Kepala : Helem Keselamatan
- Eyes : Eye Goggles
- Mata : Kacamata Keselamatan
- Ears : Ear Plug/Muffins
- Telinga: Penutup
Telinga/Muffins/Plugs
- Face : Face Mask / Face Shield
- Wajah : Penutup Wajah / Face
Shiled
- Hands : Hand Gloves
- Tangan : Sarung Tangan
- Foot : Safety Shoes / Rubber Boots
2
- Kaki : Sepatu keselamatan / Boot
Karet
- Respiratory : Dust mask / Blasitng
Hood etc
- Pernapasan : Masker Debu /
Kerudung Blasting
- Body : Cover All / Long Sleeve Cloth
- Badan : Pakaian Lengan Panjang /
Cover All
- Rigger Vest
- Rompi untuk Rigger
- Safety Harness & anchorage point
- Harness Keselamatan dan titik
penambatannya.
- Others (apron, etc)
- Lain-lain (Celemek, dsb).

3. Are safety mandatory sign PPE being

implemented by workers?
Apakah rambu perintah keselamatan telah

FM-HSE-005 Rev.00
 PT
SAFETY INSPECTION CHECK LIST FOR PPE
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK APD

dilaksanakan oleh para pekerja?

Does the supervisor / foreman emphasize
on PPE of usage?
4.
Apakah penyelia / mandor menekankan
pemakaian APD?
Are PPE used as required?
5.
Apakah APD dipakai sesuai kegunaannya?
Are training of using of PPE have been
conducted to workers?
6.
Apakah pekerja di latih cara menggunakan
APD?
PPE issuing records?
7.
Pencatatan pembagian APD?
Are safety signage had been displayed to:
- Dangerous works areal
8. - Tempat-tempat kerja bebahaya
- PPE required area
- Tempat wajib memakai APD

*Note: A : Good B : Acceptable C : Reject NA: Not Applicable

*Catatan: Baik Dapat Diterima Ditolak Tidak Dapat Dipakai

Comments / Komentar-komentar:

Inspected by (HSE Personnel) Acknowledged by (PMT)

Diperiksa oleh (Petugas HSE) Diketahui oleh (PMT)

Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
Tanda Tanda
Tangan : Tangan :

FM-HSE-005 Rev.00