Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-07 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FORKLIFT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK FORKLIFT

Date of Inspection Project

Tanggal Pemeriksaan : Proyek :
Location of Inspection Identification Number
Lokasi Pemeriksaan : Nomor Identifikasi :
Contractor SWL
Kontraktor : Beban Kerja Aman :

Items to Check Yes / No Remarks

S/N
(Bagian Pemeriksaan) (Aman) (Tidak) (Keterangan)

A. PROPER EQUIPMENT STANDARD

Engine condition
1. Kondisi mesin
RPM Meter / hour meter
2. Pengukur RPM / pengukur jam
Oil pressure gauge
3. Pengukur tekanan oli
Engine lube oil
4. Minyak pelumas mesin
Fuel meter
5. Pengukur bahan bakar
Temperature indicator
6. Indikator suhu
Brake fluid
7. Minyak rem
Body ( cabin )
8. Bodi (kabin )
Battery
9. Batere
Muffler & exhaust system
10. Saringan & sistim pembuangan
Radiator
11. Pendingin
Brake ( lining )
12. Rem ( kampas )
Rear view mirror
13. Kaca spion belakang
Tires / crawler condition
14. Kondisi ban / rantai penggerak
Hydraulic system
15. Sistim hidrolik
Head lamp
16. Lampu depan ( utama )
Brake lamp
17. Lampu rem
Signal lamp
18. Lampu sinyal
Lift chain
19. Rantai pengangkat
Fork bracket
20. Braket garpu
Hydraulic hose & connection
21. Selang hidrolik & sambungannya

*Please indicate  for Yes, NA for No accordingly

*Silahkan beri tanda  untuk Ya, NA untuk Tidak Berlaku
 Judul Dokumen: Revisi: 00
Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-07 2 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FORKLIFT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK FORKLIFT

S/N Items to Check Yes / No Remarks

(Bagaian Pemeriksaan) (Aman) (Tidak) (Keterangan-keterangan)

B. SAFETY DEVICE
Fire extinguisher
1. Pemadam api (APAR)
Reverse alarm
2. Alaram mundur
SWL marking
3. Tanda / tulisan SWL
Colour code
4. Kode warna
Moving part protection
5. Pelindung bagian yang bergerak
Exhaust insulation
6. Isolasi saluran pembuangan
Horn
7. Klakson
Emergency Shut Down
8. Saklar / Tombol Darurat
Spark arrestor
9. Penahan percikan bunga api

C. LAIN-LAIN
Driving License (SIO)
1. Surat Ijin Mengemudi / Surat Ijin Operator (SIO)
Forklift Certificate
2. Sertifikat Forklift

*Please indicate  for Yes, NA for No accordingly

*Silahkan beri tanda  untuk Ya, NA untuk Tidak Berlaku

Comments / Recommendations
Komentar / Rekomendasi

Inspected by Site Supervisor Acknowledged by HSE Officer

Diperiksa oleh Pengawas Lapangan Diketahui oleh HSE Officer`
Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
Tanda Tangan : Tanda Tangan :