No.

Dokumen : F-HSE-0021-

CHEKCLIST No. Revisi : 0.0

ROAD ROLLER Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : PEMAKAI :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Dilarang membawa penumpang.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

3 KOPLING & FORSNELLING BAIK

4 GIGI KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK

5 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK

6 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK

7 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN PADA TELESCOPE

8 POMPA AIR UNTUK PELUMASAN RODA, BAIK

9 KACA SPION BAIK

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR