Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Lifting & Rigging

No Dokumen : F30/SOP-OMFS/QSHE-014 Tanggal Dokumen : 17 Juni 2020 No Revisi : 0

Nama Perusahaan: Tanggal Revisi: -
Nama Inspector:
Lokasi
Jenis Pengangkatan Elevator Escalator Forklift

No. DESKRIPSI Y N N/A Keterangan

1 Proses pelaksanaan Lifting dan Rigging sesuai dengan keperluan kegiatan
2 Proses pelaksanaan Lifting dan Rigging telah dikomunikasikan ke semua pihak terkait
Setiap perencanaan Lifting dan Rigging sudah direviu dan disetujui oleh semua piha
3 terkait ditandai dengan tersedianya JSA dan PTW
Peralatan lifting dan rigging dalam kondisi yang baik:
- sertifikat peralatan masih berlaku,
4 - melakukan pemeriksaan awal,
- sling bersertifikat dan ditandai
Identifikasi potensi bahaya sudah dilakukan
- HIRADC tersedia
- ada kabel bertegangan disekitar,
- warning sign / papan peringatan "ada pekerjaan di atas" atau fasilitas peringatan (suara
5 dan lampu peringatan peralatan) tersedia
- penilaian kondisi lokasi kerja/beroperasi
- rencana pencegahan / pengendalian dan lokasi
- tanda bahaya atau barikade atau papan pengumuman terpasang dan mudah terlihat

Setiap petugas telah mempunyai keahlian mengoperasikan peralatan, mempunyai

6 pengetahuan dan kewenangan menggunakan peralatan (terlatih & SIO valid)
Beban Kerja Aman (BKA) tidak boleh melebihi dan harus diketahui secara jelas oleh
7 pengguna (penanda kapasitas peralatan mudah terbaca dan jelas)
Alat Pelindung diri tersedia sesuai kemungkinan bahaya yang ada dalam jumlah yang
8 memadai dan dalam kondisi baik
1. Safety shoes
2. Helmet
3. Reflective Vest
4. Full Body Harness
5. Safety Gloves
Petugas pengawas yang bertugas memgawasi jalannya pekerjaan berada di lokasi kerja
9 (buddy system)

Tanggal Inspeksi

Nama & Paraf Inspector

Keterangan :
√ : Kondisi baik
x : Kondisi jelek (segera diperbaiki)
N/A : Tidak tersedia