No.

Dokumen : F-HSE-0022-

CHECKLIST No. Revisi : 0.0

BABY ROLLER Date Isued : 2017/07/15

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

2 BOX GEAR & KOPLING PELUMASAN BAIK

3 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

4 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK

5 FANBELT BAIK, TIDAK LONGGAR

6 KNALPOT BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR