PT. No.

Document

CHECK LIST Tgl. Dikeluarkan 1-Apr-21

Revisi 00
Tgl. Revisi -
BOX HYDRANT Halaman 1 dari 1

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
ITEM CHECK W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Kondisi Selang
Bersih

Kondisi Box
Bersih (tidak
berdebu, tidak
ada serangga)

Selang
Tergulung
dengan Baik
Nozzle
(pancuran)
tidak mampet

Box Hydrant
tidak terhalang

Coupling dalam
kondisi baik

Engsel pintu
tidak macet
Paraf Petugas Remark:
√ = OK
HSE X = Not OK