CHECKLIST ALAT PEMADAM API RINGAN

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terdapat APAR yang jenis
1 dan klasifikasinya sesuai dengan
jenis kebakaran?
Apakah APAR dalam keadaan
2
mudah terjangkau dan terlihat
Apakah terdapat instruksi /
3
petunjuk penggunaan APAR ?
Apakah APAR dapat digunakan
4 dengan mudah dan siap bila
dibutuhkan?
Apakah APAR dipasang pada
5 ketinggian minimal 120 cm dari
lantai?
Apakah APAR dipasang pada
ruangan yang mempunyai suhu
6
kurang dari 49° C dan minimal 4°
C
Apakah APAR diberi nomor
7
registrasi ?
Apakah ada label inspeksi pada
8
APAR?
Apakah APAR diinspeksi secara
9
rutin?
Apakah nozzle (selang) APAR
10
bebas dari sumbatan?
Apakah nozzle (selang) APAR
11
bebas dari kerusakan?
Apakah penunjuk tekanan APAR
12
dalam kondisi baik?
Apakah penunjuk tekanan APAR
13
dalam kondisi penuh?
Apakah APAR secara umum
14
dalam kondisi baik?
Apakah cat tabung APAR dalam
15
kondisi baik?

16 Apakah APAR bebas dari karat?

 Apakah kunci pengatup (segel dan
17
pin)masih baik?
Keterangan: Petugas Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi APAR dilakukan 2x seminggu
 CHECKLIST HYDRANT

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak
Apakah hydrant kebakaran
1 terdapat dan tersedia di dalam
gedung?
Apakah hydrant dalam kondisi
2
siap pakai?
Apakah terdapat petunjuk
3 penggunaan hydrant dan dalam
keadaan terlihat?

Apakah hydrant dalam keadaan

4
dapat terlihat dan mudah dicapai?

Apakah terdapat kopling

5 penyambung yang sama dengan
pemadam kebakaran?
Apakah bangunan dengan luas
6 minimal 800 m2 memiliki
minimal 1 hydrant?
Apakah hydrant mudah dicapai
7 oleh dinas pemadam kebakaran
setempat?
Apakah panjang selang hydrant
8
minimla 30 m?
Apakah pasokan air minimal 30
9
menit?
Keterangan: Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Hydrant dilakukan 2x setahun
 CHECKLIST SPRINKLE

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terdapat instalasi sprinkle
otomatis yang dipasang sesuai denan
1
klasifikasi ancaman bahaya kebakaran
bangunan?
Apakah instalasi sprinkle otomatis
2 terhubung dengan alarm kebakaran
otomatis?

Apakah kepala sprinkle mempunyai

kepekaan terhadap suhu yang
3 ditentukan berdasarkan perbedaan
warna pad segel atau cairan dalam
tabung gelas?

Apakah jenis kepala sprinkle yang

digunakan sesuai dengan kondisi
4 normal ruangan dimana sprinkle
dipasang yaitu 300° C diatas suhu
ruangan rata-rata?

Apakah jenis pipa pada jaringan pipa

sprinkle berupa pipa
5 baja/galvanis/pipa besi tulang dengan
flens/pipa tembaga yang memenuhi
standar Indonesia?

Apakah sprinkle minimal dapat

menyemburkan air selama 30 menit
6
(jarak antara kepala sprinkle adalah
kelas bahaya ringan 4,6 m (1,5 feet)
Apakah terdapat sprinkle jika
7 ketinggian 14 m atau terdiri dari 4
lantai?
Keterangan: Petugas Petugas
Catatan:
Inspeksi Sprinkle dilakukan 2x setahun
 CHECKLIST SISTEM DETEKTOR DAN ALARM

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah terdapat sistem alarm kebakaran?
Apakah tombol panggil manual dapat dilihat dengan
2
jelas?
Apakah tombol panggil manual terdapat petunjuk
3
dengan jelas dan mudah dilihat?
Apakah tombol panggil manual dalam kondisi baik
4
dan siap digunakan?
5 Apakah ada sistem alarm otomatis?

6 Apakah alarm otomatis terhubung dengan sprinkle?

Apakah alarm terhubung dengan pemadam kebakaran

7
setempat?
8 Apakah jenis alarm kebakaran detektor panas?
9 Apakah jenis alarm detektor asap?
Apakah detektor elemen peka minimal 4 cm dari
10
langit-langit?
11 Apakah detektor dalam keadaan bersih dan siap?
Apakah panel kebakaran dalam keadaan siap dan
12
terjaga?
13 Apakah penempatan panel kebakaran baik?
Apakah terdapat lampu penunjuk tanda gangguan
14
pada panel?
15 Apakah terdapat tanda/bel kebakaran?
Apakah terdapat bunyi tanda apabila ada gangguan
16
pada panel?
17 Apakah terdapat sirene diseluruh ruangan?
Apakah terdapat sirene yang berbunyi per lantai
18
(alarm lokal)?
Apakah terdapt sirene yang bunyi keseluruhan
19
gedung (general sirene)?
Apakah jarak antara detektor lebih dari 20 m dan
20
kurang dari 10 m?
Keterangan: Petugas Petugas
Catatan:
Inspeksi Sistem Detektor dan alarm dilakukan 2x setahun
 CHECKLIST TANGGA DARURAT

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah terdapat tangga darurat (minimal 2)?
2 Apakah jalan tangga darurat bebas dari hambatan?
Apakah tangga darurat dalam keadaan siap untuk
3
digunakan apabila terjadi keadaan darurat?
4 Apakah tangga darurat merupakan bagian dari gedung?
Apakah tangga darurat merupakan bangunan yang
5
permanen / dibuat permanen?
Apakah ruang tangga darurat tidak digunakan untuk
6 keperluan lain sehingga mengurangi fungsi dan kapasitas
tangga darurat?
Apakah terdapat lebih dari 1 tangga darurat disatu lantai
7
maka letaknya diatur berjauhan ada / tidak ada)?
Apakah tangga darurat dapat dilalui dan digunakan setiap
8
saat?
9 Apakah terdapat pintu penutup tangga darurat?
Apakah koridor tangga darurat mempunyai lebar minimal
10
1,25 m?
Apakah semua arah jurusan dari lantai-lantai menuju jalan
11
keluar?
Apakah tangga darurat berhubungan dengan jalan, halaman
12
atau tempat terbuka?
Apakah tangga darurat tidak terputus menuju jalan keluar
13
bangunan (jalan keluar mendatar)?
Apakah pintu tangga darurat yang berhubungan dengan
14
jalan keluar tidak terkunci?
15 Apakah terdapat pintu kebakaran?
Jarak keluar tidak boleh lebih dari 20 m atau tempat dengan
16
jalur ke 2 pintu, jika tunggal 40 m?

Apakah terdapat jalan exit lainnyadengan jarak 60 m. jika

tangga tidak terlindungi dari kebakaran, jarak 40 m dari
17
salah satu pintu ke luar jalur penyelamatan untuk salah satu
dari dua exit?

Apakah detektor asap terpasang dengan jarak minimal 1,5

18
m dari bukaan pintu?
 Apakah pintu darurat berupa pintu geser atau benda
19
lainnya?
Apakah pintu lebih dari satu dan letaknya berjauhan sesuai
20
kebutuhan?
Apakah pintu tangga darurat mudah dibuka dan tanpa
21
menggunakan anak kunci?
Apakah pintu tangga darurat dapat dibuka penuh tanpa
22
mengurangi lebar yang ditentukan?
Apakah pintu tangga darurat selalu dalam keadaan dapat
23
terbuka pada keadaan normal?
Apakah pintu darurat dapat menutup otomatis apabila
24
terjadi kebakaran?
Apakah pintu darurat apabila tertutup otomatis dapat
25
dibuka secara manual dan dapat menutup sendiri?
Apakah ruangan kosong dibawah tangga darurat tidak ada
26
kegiatan yang dapat mengakibatkan kebakaran?
Apakah tangga darurat dilengkapi pagar pengaman
27
setinggi 1,2 m?
Apabila kurang dari 3 m apakah ada bukaan disamping dan
28
bukaan tersebut tahan api?
Apakah injakan anak tangga darurat terbuat dari bahan
29
padat?
Keterangan: Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Tangga darurat dilakukan 2x seminggu
Tgl: Tgl:
Ya Tidak Ya Tidak
Petugas Petugas
 CHECKLIST

PERINGATAN DARURAT & SISTEM KOMUNIKASI

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terdapat sistem komunikasi
1
darurat untuk kebakaran?
Apakah terdapat peringatan dini
2
terhadap kebakaran?
Apakah ada petunjuk atau keterangan
3 tentang peringatan darurat untuk
penghuni gedung?
Keterangan: Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Peringatan Darurat & Sistem Komunikasi dilakukan 1x sebulan
Tgl:
Ya Tidak

Petugas
 CHECKLIST

PENYEDIAN TENAGA LISTRIK

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terdapat generator listrik
1 cadangan sebagai pengganti jika dari
PLN putus?
Apakah generator dipasang pada
2
ruangan terpisah dari gedung lain?
Apakah instalasi kabel melayani
3 sumber listrik harus tahan api selama
60 menit?
Keterangan: Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Penyediaan Tenaga Listrik dilakukan 2x seminggu
Tgl:
Ya Tidak

Petugas
 CHECKLIST RAMBU KEBAKARAN

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terdapat petunjuk/tanda jalan
1
keluar?
Apakah petunjuk jalan keluar
merupakan suatu yang bertuliskan
2
tanda dan kata yang menunjukan arah
jalan keluar?
Apakah rambu kebakaran mudah
3
terlihat dan terbaca?
Apakah terdapat tanda panah sebagai
arah petunjuk jalan keluar yang
4 ditempatkan setiap titik bila arah jalan
menuju keluar terdekat tidak tampak
jelas?

Apakah setiap pintu atau koridor atau

tangga yang dapat disalah artikan
sebagai jalan keluar dipasang tanda
5
"bukan jalan keluar" atau dipasang
tanda yang menunjukan arah
sebenarnya?

Apakah tanda jalan keluar dan

6 penunjuk arah berwarna dasar putih
dengan tulisan hijau atau sebaliknya?

Apakah jarak terjauh antara titik tanda

7 penunjuk arah dan jalan keluar
terdekat maksimum 30 m?
Keterangan: Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Rambu kebakaran dilakukan 2x seminggu
Tgl:
Ya Tidak

Petugas
 CHECKLIST LAMPU KEADAAN DARURAT

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah sarana jalan keluar tangga
1
darurat dilengkapi penerangan?
Apakah lampu keadaan darurat
dihidupkan secara terus menerus pada
2
sarana jalan keluar tangga darurat
(otomatis)?

Apakah penempatan titik penerangan

baik (bila salah satu bola lampu mati
3
apakah tidak akan menyebabkan jalan
keluar tangga darurat menjadi gelap)?

Apakah waktu penggantian

4 penerangan darurat maksimal 10
detik?
Apakah baterai penerangan darurat
dapat bekerja otomatis bila terjadi
5
gangguan dan dari jenis yang dapat
mengisi sendiri?

Apakah penerangan darurat bukan

berasal dari bahan yang dapat
6
memantulkan cahaya (Luminescent,
reflectif atau Flourencent)?

Apakah sumber listrik penerangan

sarana jalan keluar tangga darurat
memenuhi syarat terdiri dari minimal
7 2 sumber yang berbeda dan bila salah
satu sumber tidak bekerja maka secara
otomatis sumber lainnya tetap dapat
bekerja?

Keterangan: Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Lampu keadaan darurat dilakukan 2x seminggu
Tgl:
Ya Tidak

Petugas
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH X
Jl. TB. Simatupang no 30 X
Telp. 8400109, 8411049 Fax. 8411159

CHECKLIST LIFT

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terdapat sarana lift untuk
1 kebakaran (untuk bangunan dengan
ketinggian lebih dari 25 m)?
Apakah terdapat tanda untuk lift
2
kebakaran?
Apakah tenaga listrik lift kebakaran
3 berasal dari tenaga listrik cadangan
(generator listrik)?
Keterangan: Petugas Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Lift dilakukan 1x sebulan
 CHECKLIST PROSEDUR TANGGAP DARURAT

No Registrasi :
Type :
Lokasi :

No Deskripsi Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah tersedia tempat berkumpul
1
(assembly point) setelah evakuasi?
Apakah terdapat team penanggulangan
2
kebakaran?
Apakah terdapat surat keputusan
terhadap team kebakaran dan
3
diketahui oleh dinas kebakaran
setempat?
Apakah terdapat tanda khusus untuk
4
team kebakaran?
Keterangan: Petugas Petugas Petugas Petugas

Catatan:
Inspeksi Prosedur tanggap darurat dilakukan 1x seminggu