CHECKLIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CHECKLIST K3 LISTRIK
Hari/ Tanggal : Departemen :
Kelompok Inspeksi : Lokasi :
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Terdapat peraturan keselamatan kerja yang ditempel di tempat
kerja
2 Safety sign di tempat kerja
3 Rambu-rambu penggunaan APD
4 Perusahaan menyediakan APD
5 Pekerja menggunakan APD
6 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala
7 Memiliki ahli K3 listrik (*syarat apabila lebih dari 200 kVA)
8 Terdapat insulasi bagian aktif yang terbuka atau terkelupas
9 Penghalang bagian aktif tidak tekunci atau terbuka
10 Pintu penghalang atau selungkup memiliki tanda peringatan
11 Tanda peringatan pada pintu masuk ruang kerja listrik
12 Terdapat desain instalasi listrik
13 Memberi pagar pada ruang kerja listrik di udara terbuka
14 Tinggi pagar pada ruang kerja listrik di udara terbuka sudah
sesuai
15 Grounding
16 Pemeriksaan instalasi listrik secara berkala (1 tahun sekali)
17 Pengujian instalasi listrik secara berkala (5 tahun sekali)
18 Terpasang intalasi penyalur petir
19 Jumlah Instalasi penyalur petir sesuai (min 2)
20 Instalasi penyalur petir diperiksa secara berkala (2 tahun sekali)

1
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CHECKLIST K3 KEBAKARAN
Hari/ Tanggal : Departemen :
Kelompok Inspeksi : Lokasi :
ALAT PEMADAM API RINGAN
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Terdapat peraturan keselamatan kerja yang ditempel di tempat kerja
2 Safety sign di tempat kerja
3 Rambu-rambu penggunaan APD
4 Perusahaan menyediakan APD
5 Pekerja menggunakan APD
6 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala
7 Tersedia lebih dari 1 APAR
8 APAR terletak pada tempat mudah terlihat dan terjangkau
9 Tabung APAR berwarna merah
10 APAR dipasang menggantung pada dinding dengan penguat sengkang
atau dengan kontruksi penguat lainnya atau ditempatkan dalam lemari
yang tidak terkunci
11 Tebal kaca pelindung APAR maksimum 2 mm
12 Tata letak ketinggian APAR 1,2 meter dari dasar lantai
13 Terdapat cacat pada tabung APAR
14 Terdapat kerusakan pada Nozzle
15 APAR masih bertekanan normal
16 Tuas pada APAR dalam kondisi baik dan tidak berkarat
17 Terdapat cacat pada handle dan label APAR
18 Pelabelan petunjuk penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas
19 Tinggi tanda pemasangan APAR sudah sesuai (125 cm)
20 Jenis klasifikasi APAR sesuai dengan klasifikasi kebakaran
21 Jumlah APAR sesuai dengan luas bangunan

2
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

22 Jarak antar APAR sudah sesuai (15 m)

23 Safety pin terpasang pada APAR
24 Terdapat petunjuk penggunaan APAR
25 Pemeriksaan APAR berkala (2 x dalam 1 tahun)
26 Pengujian APAR berkala (max 5 tahun sekali)
SYSTEM EMERGENCY RESPONE PLAN (HYDRANT, SPRINGKLER, EMERGENCY EXIT)
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia instalasi kebakaran otomatis
2 Pemeriksaan dan pengujian instalasi kebakaran otomatis secara
berkala
3 Tersedia springkler
4 Jumlah springkler sesuai dengan luas bangunan
5 Tersedia hidran
Hydrant diletakkan dalam suatu kotak
Di dalam kotak hydrant terdapat rak slang
Di dalam kotak hydrant terdapat slang nozzle
Lemari hydrant sudah dicat dengan warna yang mencolok
Masing-masing rak atau fasilitas penyimpanan untuk selang sudah
diberi label yang berbunyi “selang kebakaran untuk digunakan
penghuni dan instruksi pemakaiannya”
6 Pasokan air hidran mencukupi
7 Tempat kerja memiliki unit penanggulangan kebakaran
8 Melakukan latihan simulasi kebakaran secara berkala
9 Memiliki ahli K3 penanggulangan kebakaran
10 Memiliki buku rencana penanggulangan kebakaran (*syarat lebih dari
50 pekerja)
11 Terdapat pintu keluar darurat
12 Terdapat tanda pada pintu keluar darurat

3
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

13 Sarana jalan ke luar harus bebas hambatan

14 Lebar bukaan pintu sarana jalan keluar sesuai (80 cm)
15 Bukaan pintu ke arah luar
16 Terdapat titik kumpul
17 Rambu-rambu arah ke titik kumpul
18 Tinggi ruangan min 230 cm
19 Terdapat penerangan untuk penandaan jalur evakuasi
20 Jalur evakuasi berhubungan langsung dengan jalan atau ruang terbuka
21 Perubahan ketinggian permukaan lantai jalur evakuasi lebih dari 50 cm
harus diberikan tangga
22 Terdapat fasilitas pencahayaan darurat pada tiap anak tangga dan ruang
perantara yang letaknya didalam ruangan
23 Jarak antar tanda “EXIT” maksimal 30 meter
24 Tanda “EXIT” dipasang pada pintu atau di dekat tepi pintu dengan
jarak 10 cm dari rangka pintu
25 Terdapat denah jalur evakuasi dan peta posisi dilokasi
26 Tempat perlindungan dapat menampung orang-orang yang ada di
lokasi sekitarnya
ALARAM DAN DETEKTOR
No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan
1 Sudah disediakan sarana deteksi alarm pemadam kebakaran
2 Terdapat ruangan tersembunyi yang dipasang sistem alarm kebakaran
automatik
3 Terdapat perlengkapan listrik (papan saklar, papan pengukur dan
sejenisnya) yang ditempatkan dalam almari yang terdapat detektor
4 Setiap lantai pada gedung terdapat detektor
5 Peletakkan detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga tidak
terganggu getaran atau guncangan

4
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

6 Panel indikator memiliki fasilitas kelompok alarm

7 Panel indikator memiliki petunjuk alarm yang didengar
8 Panel indikator sudah ditempatkan pada tempat yang aman, mudah
terlihat dan mudah dicapai dari ruang masuk utama
9 Sekelompok alarm dilengkapi dengan indikator alarm yang berupa
lampu merah atau sarana lain yang setara
10 Panel indikator sudah dipasang suatu isyarat yang dapat terlihat dan
terdengar dari jarak jauh
11 Lemari panel indikator kebakaran sudah kedab debu dan mempunyai
pintu yang dapat dikunci
12 Indikator kelompok dan saklarnya yang berada didalam lemari sudah
tampak dari luar tanpa membuka pintu almarinya
13 Panel indikator sudah diberi tanda secara permanen dan jelas tentang
pabrik pembuatnya dan disertai type, nomer pengesahan sistem
alarmnya
14 Setiap sistem alarm kebakaran sudah mempunyai gambar instalasi
secara lengkap (letak detektor dan kelompok alarm)
15 Setiap lantai sudah ada kelompok alarm kebakaran tersendiri ?
16 Sistem alarm kebakaran sudah dilengkapi sekurang-kurangnya sebuah
lonceng atau sirene

5
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

REFRENSI
- Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI PER-08/MEN/VII/2010 tentang Alat Pelindung Diri.
- Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI No. 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik di Tempat
Kerja.
- SNI 0255:2011 mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2011 (PUIL 2011).
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI PER-02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI PER-04/MEN/1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI PER-02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik.
- SNI 03-3989-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sistem Springkler Otomatis Untuk Pencegahan
Bahaya Kebakaran pada Bangunan Gedung.
- Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 26/PRT/M/2008 tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran
pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
- Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI KEP-186/MEN/1999 tentang Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja.
- SNI 03-1746-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sarana Jalan Keluar Untuk Penyelamatan Terhadap
Bahaya Kebakaran pada Bangunan Gedung.
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 48 Tahun 2016 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran.
- SNI 03-1745-2000 tentang Tata Cara Perencanaan dan Pemasangan Sistem Pipa Tegak dan Slang Untuk Pencegahan
Bahaya Kebakaran pada Bangunan Rumah dan Gedung.