LAMPIMN 1

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN : ....'.'..'.,".....,
ALAMATr........

No. : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Hal :Laporan triwulan Kab/Kota

Di

LAPOMN P2K3
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan / No Telepon
3. Nomor Telepon / Fax / Email
4. lenis Usaha Perusahaan ( KLUI )
5. Nama Pimpinan / Jabatan
6. Lokasi : a. Kawasan Industri tl
b. Bukan Kawasan Industri tl
7. Jumlah Karyawan orang

a. Lakilakl orang
b, Perempuan orang

c. TKA orang
8. Tahun berdirinya perusahaan

9. a. Tanggal dibentuk P2K3

b. Nama Ketua
c. Nama Wakil Ketua
d. Nama Sekretaris ( AK3 / Belum )

e. Jumlah Anggota P2K3 ora ng.

10. Pengesahan oleh Disnaker

a. Sudah mendapatkan pengesahan tl
Nomor & tanggak SK

b. Belum mendapat pengesahan tl

11. Keanggotaan P2K3
a. Tetap tl
b. Tldak tetap/berganti [ ], berapa lama masa pergantian.....,.....bulan/tahun.
 (2)
Ada Tidak Ada
72. a. Kebuakan K3 tl [ ], dibuat tanggal
b. Program K3 tl [ ], kalau ada apa saja?

Ya Tidak
c. Progam dilaksanakan tl [ ], kalau tidak apa kendalanya?

Ada Tidak
13. Pelakanaan evaluasi K3 tl [ ], meliputi :

a. proses produksi tl tl
b. peralatan mesin tl tl
c. alat pengaman/pelindung diri tl tl
d. tenaga kerja tl tl
e. pencegahan kebakaran tl tl
f. lingkungan kerja tl tl
14. Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja tl il
15. Analisa kecelakaan kerja tl tl
Ya Tidak
16. Apakah P2K3 melaksanakan t tl
a. latihan K3 t tl
b. penyuluhan K3 t I]
17. Sidang /rapat apakah dilakukan t [ ], kalau dilakukan
a. rutin t tl
b. disusun jadwal t tl
c. apakah hasil sidang diarsip t tl
d. apakah hasil putusan sidang selalu t tl
dapat ditindaklajuti untuk direko-
mendasikan ke pimpinan

18. Apakah diadakan inspeksi lapngan

18. Apakah diadakan inspeki lapngan I t l, kalau ya
a. secara berkala : I Il
b. sesudah terjadi kecelakaan
19. Kerjasama antar unit kerja dalam
masalah K3 : il tl
20. Partisipasi anggota P2K3 : tl tl
21. Koordinasi dengan badan/instansi lain : tl tl
22. Pelaporan : tl tl
23. Rekomendasi kepada pimpinan : tl tl
24. Lain - lain

HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM :

SARAN :

Mengetahui,
Ketua P2K3 Sekretaris,

Tembusan kepada Yth.

1. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
2. Arsip
 LAIVIPIRAN : II A

PANITTA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHMN : KEPADA
ALAMAT : Yth, PIMPINAN PERUSAHAAN

Di

REKOMENDASI
No. :

No. Bahaya Potensial

Kemungkinan Usulan / Pemecahan
Kecelakaan / Rekomendasi
1 2 3

2010

Mengetahui,
Ketua P2K3 Sekretaris,

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakedransduk Prov. Jatim
 -ols
-olo ro
qa

lo t1
t{
: c o
z .9 o
N
C'I
l
d ji (E
,E
o.
E :ls .q
5 E G
Ee' E
J(L,
c_i q
t=o

:o+* e N
E;8.3
:z: o- 6
co

(,
z -e
c! 7i rs
,>- U ro
Y
5 o
IJJ c
a
u,r
t! o
z dg
=6
o
o.
5
q
5 loC
F @
o. oit
Y
t!
d io
.E E.P
q:-v F.
-o
t ir*6
(nl:

,o 3 .s-
UF
o
.E
E
6 :,
E
f
c
a! b lo> (r}
o-
c -P .i
It Eo.
{D
Ero E N c't rE

z to
o__ _ EE
H !9 qrc
Elg xE 99
z< g ilE -B