UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH II

UNIT PELAKSANA PROYEK JARINGAN JAWA BAGIAN TENGAH 4

LAPORAN BULANAN K3
PROYEK GI 150 kV …………..
(PERIODE BULAN ….. TAHUN ……….)
 UNIT INDUK PEMBANGUNAN No Dokumen FP-SMK3/UIP JBT II/14/03
JAWA BAGIAN TENGAH II
RESUME Tanggal Terbit 1 Agustus 2016
LAPORAN BULANAN K3 Revisi 1
Halaman 1 dari 1

DATA PROYEK
PROYEK : NAMA PROYEK
LOKASI : LOKASI PROYEK
KONTRAKTOR : NAMA KONTRAKTOR
PENGAWAS K3 : NAMA PENGAWAS
KONTRAKTOR

DATA K3
INSPEKSI K3 : ADA/TIDAK
PROSEDUR KERJA : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
WP & JSA : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
RAMBU-RAMBU : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
APD : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
SAFETY BRIEFING : ADA/TIDAK

PELAPORAN INSIDEN
HAMPIR CELAKA : NIHIL
LUKA RINGAN : NIHIL
PERTOLONGAN PERTAMA : NIHIL
CEDERA PERAWATAN : NIHIL
HILANG HARI KERJA : NIHIL

Februari, 28 - 02 - 2018

MENGETAHUI,
MANAGER PLN (Persero) UPP JJBT 4

ZAKY ADIKTA
 LAMPIRAN III

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan :

2 Jenis Pekerjaan :

3 Detail Pekerjaan :

4 Lokasi Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :

6 Pengawas K3 : No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Jam Mulai :

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM
[] [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [] Prosedur Kerja

[ ] Job Safety Analysis [] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(MANAGER TERKAIT) (PENGAWAS PEKERJAAN TERKAIT)

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (HSE KONTRAKTOR)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 LAMPIRAN II

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi :

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. ………. ……………….

2. ………. ……………….

3. ………. ……………….

4. ………. ……………….

5. ………. ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

PERLENGKAPAN KESELAMATAN
2 & DARURAT [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ ] Lain - lain :

[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PENGAWAS PEKERJAAN TERKAIT)

((MANAGER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (HSE KONTRAKTOR)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LAMPIRAN I

Nama Unit :
Bidang :
Jenis Pekerjaan :

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi :
Halaman :
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang

C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(MANAGER TERKAIT) (PENGAWAS PEKERJAAN TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (HSE KONTRAKTOR)

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 UNIT INDUK PEMBANGUNAN
No Dokumen FP-SMK3/UIP JBT II/14/04
JAWA BAGIAN TENGAH II LAPORAN Tanggal Terbit 1 Agustus 2016
HARIAN K3 Revisi 1
Halaman 1 dari 1

Proyek Kondisi Cuaca

Lokasi Jumlah Pekerja
Kontraktor WP & JSA Lampirkan
Disiapkan Oleh Daftar Hadir Lampirkan
Hari/Tanggal Foto Kegiatan Lampirkan
Alat Pelindung Diri yang Digunakan

Kegiatan di Lapangan

Pelaporan Insiden

Dilaporkan Oleh, Diperiksa Oleh, Diperiksa Oleh,

Pengawas K3 Kontraktor Bagian K3 PLN PUSMANPRO UPMK I Bagian K3 PLN UPP JJBT 4

(…………………………….…………) (………………………..……………..) (Arbian Yudha Pratama)

 UNIT INDUK PEMBANGUNAN No Dokumen FP-SMK3/UIP JBT II/14/05
JAWA BAGIAN TENGAH II DAFTAR HADIR Tanggal Terbit 1 Agustus 2016
& PEMERIKSAAN
Revisi 1
KESIAPAN PERSONIL
Halaman 1 dari 1

Tanda Tangan
APD yang
Kondisi Kondisi Memahami Penjelasan tentang
No Nama Pelaksana digunakan pekerjaan yang akan
Jasmani *) Rohani **)
***) dilaksanakan dan kemungkinan
bahayanya

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat
**) Diisi : Siap atau Kurang siap
X (Tidak Kompeten)
***) Diisi : Sepatu Safety (SS), Safety Glasses (SG), Sarung Tangan (ST), Wearpack (WP),
Earmuff/Earplug (EM/EP), Safety Helmet (SH), Rompi (R), Masker Kimia (MK), Masker (M), Helm
Las (HL), Body Harness (BH)
LAMPIRAN FOTO KEGIATAN
 LAMPIRAN PEMERIKSAAN ALAT KERJA DAN APD

No Nama Barang Jumlah Keterangan

Diperiksa Oleh

K3 Pelaksana K3 PLN UPP JJBT 4

(…………………………………….) (Arbian Yudha P)

 LAMPIRAN PEMERIKSAAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

Nama Pesawat Angkat & SIO SIA

No Jumlah Keterangan
Angkut
Ada Tidak Ada Tidak

Spesifikasi peralatan dan berat beban yang diangkut terlampir

Diperiksa Oleh

K3 Pelaksana K3 PLN UPP JJBT 4

(…………………………………….) (Arbian Yudha P)