NO.

WP/SFT/V/2024/

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan :

3 Detail Pekerjaan :

4 Lokasi Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :

6 Pengawas K3 : No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Jam Mulai :

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[] Pekerjaan Bertegangan Listrik [] Pekerjaan di ketinggian [] Pekerjaan Pemipaan

[] Pekerjaan Instalasi [] Pekerjaan Penggalian [] Pekerjaan Pengelasan

[] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [√] Pekerjaan sipil

[] Pekerjaan lainnya, sebutkan : [√]

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[] Pekerjaan Bertegangan Listrik [] Pekerjaan di ketinggian [] Pekerjaan Pemipaan

[] Pekerjaan Instalasi [] Pekerjaan Penggalian [] Pekerjaan Pengelasan

[] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [ √ ] Pekerjaan sipil

[] Prosedur lainnya, sebutkan : [√]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko [√] Prosedur Kerja

[√] Job Safety Analysis [√] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :

Safety Officer
DEPT.HEAD
MANAGER PROJECT
Safety man

KETERANGAN :
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :

2 Jenis Pekerjaan :

3 Lokasi :
4 Perusahaan Pelaksana
Pekerjaan
:

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

1

2
3

B PERALATAN KESELAMATAN

1 ALAT PELINDUNG DIRI :

Lain -lain :
2 PERLENGKAPAN
KESELAMATAN & DARURAT :

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RISIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH : DIBUAT OLEH

DISETUJUI OLEH :

SUPERVISI HSE DEPT.

SUPERVISOR DEPT. HEAD
. MANAGER OPERASIONAL PROYEK
 REGISTER MANPOWER

PERIODE :..........

NO. NAMA JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIBUAT OLEH,

HSE DEPT.
PT.HENGSHENG NEW
ENERGY MATERIAL
INDONESIA