No.

Doc :
SURAT IJIN PEKERJAAN RESIKO TINGGI No. Rev :
( PERMIT TO WORK ) Tgl.Rilis :
Hal :
Waktu / Tanggal :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja panas Kerja Listrik Ketinggian Ruang terbatas Perpipaan Tangki Forklift Lainnya :

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Daftar Nama Pekerja Posisi / tugas
Lokasi : 1.
Area : 2.
Nama pemohon : 3.
Nama penanggung jawab area : 4.
Nama petugas K3 : 5.
Telpon petugas K3 : 6.
C. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Pekerjaan Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

D. PERALATAN K3
No. Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan dan Darurat

E. PERLENGKAPAN KERJA
No. Alat / Mesin / Material Jumlah

F. VALIDASI ISIN KERJA

Izin diberikan Izin dibatalkan
Mulai jam kerja : Mulai jam kerja :
Sampai jam : Sampai jam :
Disiapkan Disiapkan
Pemohon Pemohon
Nama : Nama :
Diperiksa Diperiksa
Petugas Petugas
Nama : Nama :
Mengetahui Mengetahui
Manager area Manager area
Nama : Nama :
*catatan lain