No Dokumen :

CONFINED
Tanggal Efektif :
SPACE No Revisi : 00
PERMIT Halaman : 1

Tanggal Penanggung Jawab Projek: No.

/CSP/ / /
Deskripsi Pekerjaan Area Kerja

Jumlah Orang Bekerja

Peralatan Yang Digunakan

Catatan: Berikut adalah bagian-bagian yang wajib diperiksa dan disetujui oleh PM/CM/SEM (Penanggung
jawab Area) sebelum pekerjaan dimulai.
Berikut ini adalah peralatan kerja / proses kerja yang akan digunakan selama bekerja di dalam ruang terbatas
Electrical Current & Isolation Exhaust Blower & Duct Ropes, Tripod and Harness
Barricade and Signage Gas Detector Hole Watcher
Radiation PPE including SCBA Telecommunication Devices
Lain-Lain (Mohon Dijelaskan):
Berikut ini adalah peralatan kerja/proses kerja/area kerja yang wajib diisolasi:
Smoke / thermal detectors Pipes, tanks and valves Electrical Outlets / appliances
Lain-Lain (Mohon Dijelaskan):
Berikut ini adalah prosedur kerja yang wajib tersedia dan dikomunikasikan di area kerja :
JSA Confined Space procedure CSP & HWP/CWP
Lain-Lain (Mohon Dijelaskan):
Pemeriksaan Kadar Gas Awal
Waktu LEL % CO ppm H2S ppm O2 % Hydrocarbon ppm AGT sign off

Ijin Kerja Diterbitkan oleh

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Pelaksana ijin kerja (SPV,
SM)
Pengendali ijin kerja
(SHE)
Ijin Kerja Disetujui oleh
Penanggung jawab Area
(CM/PM)
Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan PTW / Permit
Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan PTW
(Nama) – (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Diberhentikan/Dibatalkan Pada: am/pm Tanggal:

Alasan Pekerjaan Diberhentikan/Dibatalkan :

Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada : am/pm Tanggal

Pemberi Otorisasi
(Nama) – (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Rev 00 Confined Space Permit

 No Dokumen :
CONFINED
Tanggal Efektif :
SPACE No Revisi : 00
PERMIT Halaman : 2

Penyelesaian Pekerjaan

Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock
dan isolasi lain sudah dilepas

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Pelaksana ijin kerja (SPV,
SM)
Pengendali ijin kerja
(SHE)
Penanggung jawab Area
(CM/PM)

Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus diletakan di tempat kerja

Saya menerima tanggung jawab untuk bekerja dengan aman dan selamat untuk diri saya sendiri selama bekerja dan
mengerti dan siap mematuhi semua aturan yang terdapat dalam ijin kerja ruang terbatas

CONFINED SPACE ENTRANT /

NAME PERUSAHAAN SIGN OFF
ATTENDANT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Ijin kerja ini berlaku selama 12 jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, ijin kerja harus diperpanjang / di revalidasi

Distribusi : Putih (SHE), Kuning (Supervisor) (Ditempat kerja) , Biru (Site Manager/PM), Merah (Klien)

Rev 00 Confined Space Permit