SURAT IJIN KESELAMATAN

PEKERJAAN GALIAN

NAMA PROYEK :
PELAKSANA PEKERJAAN PEKERJAAN YANG AKAN DILAKSANAKAN
INTERNAL Galian Saluran Sepiteng
KONTRAKTOR Pondasi
Lokasi Kerja : PERALATAN YANG DIGUNAKAN :
Nama Supervisor : - -
Jumlah Pekerja : - -
Uraian Pekerjaan : Tanggal Diajukan Ijin :
Jam :
Tanggal Pelaksanaan :
Jam : s/d
Tanggal Diselesaikan :

Diajukan Oleh : PERHATIAN

Supervisor Pelaksana Supervisor / Pelaksana
1 Pastiakan jarak aman di area kerja galian tidak ada aktifitas alat berat lain
selain excavator bila gunakan alat

2 Surat ijin ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan dalam satu lokasi dan
telah dilaksanakan semua ketentuan yang ada dalam Daftar Pemeriksaan

3 Dalam pelaksanaan harus dilakukan pengawasan oleh Supervisor/ Mandor

( ) 4 Memastikan akses kendaraan layak dan aman dilalui mobil

DAFTAR PEMERIKSAAN (oleh Petugas HSE/ K3)

Beri tanda ( √) bila ya, (x) bila tidak pada kotak

Area kerja di proteksi dan di pasang rambu rambu peringatan

Pekerja telah di lakukan pelatihan tentang pekerjaan galian bila perlu di lakukan
Memastikan tidak ada kabel yang tertanam di area galian
Pekerja tidak dilakukan pekerjaan seorang diri
Akses kerja yang memadai dan layak di gunakan
Penerangan yang cukup bila bekarja di malam hari
Tanah galian harus di simpan 1,1/2m dari galian, tumpukan galian tanah harus rata di permukaannya
Pekerja menggunakan APD berupa helm,sepatu,rompi sarung tangan,kaca mata.(bila pekerjaan manual)Dll
Pastikan air minum di sedia untuk menghindari dehidrasi
Medote Galian dan JSA harus di buat sebelum dilakukan pekerjaan galian
Lain-lain :

KEPUTUSAN Ok (diijinkan) No (tidak diijinkan)

HSE Supervisor Catatan :

Distribusi : Asli - Supervisor Copy - HSE

( ) Copy - Manager