PT.

ADHI KARYA ( Persero ) Tbk

SAFETY INSPECTION CHECK LIST

Ceklist BLANDER POTONG

Date of Inspection : Code Inspection :

Object Inspection : Location :
Inspected by : Contractor/Sub :

NO ITEM TO BE INSPECTED Keterangan Yes No REMARKS

1 TABUNG ELPIJI / ACCETYLINE
2 REGULATOR
3 JOINT REGULATOR KE TABUNG
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI
HARUS BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.
BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN
TEKANAN DALAM TABUNG, KACA TIDAK
PECAH.
BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN, MEMAKAI
SEALTAPE

4 FIRE BACKFLASH TERPASANG BAIK DAN BERFUNGSI

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-

RETAK DAN TIDAK ADA KEBOCORAN,
5 SELANG ELPIJI / ECCETYLINE PANJANG MAKS. 15 MTR. JOINT KE
REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

SELALU MENEMPEL DI KRAN BOTOL

6 PEMBUKA BOTOL / KRAN
7 TABUNG OXYGEN
8 REGULATOR
ACETYLINE / ELPIJI AGAR SIAP MENUTUP
SEWAKTU-WAKTU.
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI
HARUS BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.
BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN
TEKANAN DALAM TABUNG, KACA TIDAK
PECAH.

9 KRAN REGULATOR BERFUNGSI BAIK

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-

RETAK DAN TIDAK ADA KEBOCORAN,
10 SELANG OXYGEN PANJANG MAKS. 15 MTR. JOINT KE
REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

BAIK, TIDAK PANAS, KRAN-KRAN BISA

11 STANG BLANDER BEKERJA DENGAN BAIK BEGITU JUGA
DENGAN NOSELNYA.

Recommendations : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

HSE Mekanik

Name : Name : :

Designation : Designation : :

Signature : Signature : :