CV.

Dwidaya Persada
Electrical, Instrumen & Controlsystem
office : Perum Griya Sekar Kedaton Blok F2 no : 9 kebomas Gresik
email : Dwidaya.persada@gmail.com
phone : 081330502305/081233909319

Nomor : 002/DP-BA/EHS/X/2021
Lampiran : -
Hal : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN ZERO ACCIDENT/NIHIL

KECELAKAAN

Dengan surat ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizky Bagas Ardyansyah

Jabatan : Safety Officer
Perusahaan : CV. Dwidaya Persada

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami telah mencapai 1.600 jam kerja tanpa kecelakaan kerja (nihil
kecelakaan kerja terhitung sejak 1 Januari 2021 s/d 06 Oktober 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 06-Oktober-2021
Dibuat oleh, Diketahui, Mengetahui, Disetujui,

Rizky Bagas Ardyansyah Henry Kurniawan Heri Purwanto Marga Budi W.

Safety Officer Project Manager Head Dept EHS Head Dept. E&I
 CV. Dwidaya Persada
Electrical, Instrumen & Controlsystem
office : Perum Griya Sekar Kedaton Blok F2 no : 9 kebomas Gresik
email : Dwidaya.persada@gmail.com
phone : 081330502305/081233909319

Nomor : 006/DP-BA//EHS/I/2021 Gresik, 06-oktober-2021

Lampiran : -
Hal : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Henry Kurniawan

Perusahaan : CV. Dwidaya Persada

Alamat : Perum Griya Sekar Kedaton Blok F2/9 Kebomas Gresik

Pangkat/Jabatan : Project Manager

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran
maupun melakukan Tindak Pidana atau Perdata, sengketa, tuntutan, gugatan ataupun persoalan/masalah hukum
lainnya baik di tingkat penyelidikan, penyidikan, penuntutan maupun di hadapan Pengadilan dan/atau badan
arbitrase dimanapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Gresik, 06-Oktober-2021
Yang membuat pernyataan

Henry Kurniawan
Project Manager