Lembar Penilaian Kuesioner Pra Kualifikasi EHS Wilmar

Sebagai bagian dari komitmen Wilmar terhadap lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, Perusahaan harus memastikan bahwa kontraktor dan
subkontraktor yang dipekerjakan di lokasi kerja perusahaan sudah berkompeten. Seluruh kontraktor potensial harus mematuhi kebijakan, standard dan
prosedur EHS Wilmar. Seluruh karyawan Wilmar diharapkan bekerja sesuai dengan pedoman EHS ini dan Wilmar mengharapkan kontraktor dan
karyawannya melakukan hal yang sama.
Kuesioner ini disiapkan untuk membantu para peserta tender / kontraktor untuk menunjukkan kemampuan mereka dalam mengelola risiko lingkungan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta memiliki jaminan/asuransi yang sesuai serta mengevaluasi (dokumen) tender berdasarkan kriteria yang
dipersyaratkan. Informasi yang tertera pada kuesioner ini bersifat rahasia kecuali jika perlu ditunjukkan/diungkapkan atas nama hukum.

Informasi Perusahaan Kontraktor

Nama Perusahaan :

Jenis Aktivitas :

Narahubung :

Informasi detail Narahubung :

Deskripsi pekerjaan yang dikontrakkan :

Deskripsi sub pekerjaan yang dikontrakkan:

Hasil Penilaian
Kuesioner Pra Kualifikasi Komentar, Bukti, Tindakan yang Diperlukan Nilai Penuh
Unit

Umum Total 30

Apakah perusahaan Anda telah memiliki sertifikasi OHSAS

18001:2007, ISO 14001:2004 atau 2015, dan ISO 9001:2004 2
atau 2015?

Apakah perusahaan memiliki Program EHS (EHS Plan) tertulis

sesuai persyaratan minimum untuk pekerjaan/project yang akan 2
dilakukan?

Apakah perusahaan Anda pernah terlibat masalah hukum karena

melakukan pelanggaran dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun
2
terakhir? Jika, ya jelaskan secara detail kasus pelanggaran
hukum tersebut dan tindak lanjut perusahaan Anda.

Apakah perusahaan Anda melakukan investigasi insiden untuk

2
menentukan akar masalah?

Bagaimana perusahaan Anda mencatat dan mengelola insiden,

2
near hit, dan bahaya-bahaya yang timbul di lokasi kerja?

Apakah perusahaan memiliki sistem untuk mengelola cedera

2
yang dialami pekerja?

Apakah ada prosedur untuk pemeliharaan (maintenance),

pemeriksaan (inspeksi) dan penilaian bahaya area 2
kerja/plant/workshop yang dimiliki oleh perusahaan Anda?

Bagaimana perusahaan Anda mengelola aspek keselamatan sub

2
kontraktor yang Anda libatkan?

Seberapa sering rapat atau briefing mengenai lingkungan,

2
kesehatan dan keselamatan kerja dilakukan?

Jenis inspeksi apa saja yang dilakukan oleh perusahaan terkait

2
aktivitas operasional perusahaan Anda?

Bagaimana perusahaan Anda mengelola aktivitas berisiko

tinggi?
- Ruang Terbatas
2
- Bekerja di Ketinggian
- Pekerjaan Panas
- LOTO (Lock Out Tag Out)
Apakah perusahaan Anda memiliki daftar penyimpanan/register
2
bahan, material, dan zat berbahaya?

Apakah pekerja di perusahaan Anda terlatih dan kompeten untuk

2
melakukan semua aspek pekerjaan yang akan dijalankan?

Apakah perusahaan Anda memiliki perencanaan tanggap darurat

2
yang tertulis dan telah disetujui para pihak?

Apakah perusahaan Anda telah melengkapi penilaian risiko, JSA

2
atau SOP sebelum pekerjaan dimulai?
Jaminan Asuransi 10

Apakah perusahaan Anda perlu menggunakan kendaraan

2
operasional di lokasi kerja Wilmar?

Apakah mobile plant dan kendaraan (excavator, telescopic

handlers, mobile elevating work platform, dumper trucks) 2
dipelihara dengan baik?

Apakah kendaraan operasional tersebut diasuransikan? 2

Apakah perusahaan Anda memiliki asuransi yang

dipersyaratkan? Misalnya:

Pertanggung jawaban publik (Public Liability) 2

Sesuai dengan persyaratan spesifik/khusus dari setiap Negara 2

Statistik Perusahaan

Lampirkan bukti informasi di bawah ini untuk 3 (tiga) pekerjaan terakhir yang telah selesai dikerjakan oleh perusahaan Anda. Hal ini akan memudahkan
Wilmar untuk menilai performa EHS perusahaan Anda sebelumnya dan manajemen insiden. JIka perusahaan Anda tidak dapat memenuhi informasi yang
diperlukan, maka dianggap sebagai tindak ketidakpatuhan.

Kontrak Proyek

Jumlah Cedera Serius

Jenis Cedera

Jumlah Insiden Serius Tentang Lingkungan

Indikator Kinerja Tahun Tahun Tahun

Mohon berikan data Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)

perusahaan Anda dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.
Bagian Nilai Minimum Nilai yang Mungkin Nilai yang Didapat
Umum 18 30 0
Jaminan/Asuransi 6 10 0