SPLN U1.

006: 2021

Lampiran 6
Formulir Prakualifikasi CSMS

No. Dokumen
PT PLN (Persero) Revisi
Tgl Terbit
FORMULIR PENILAIAN
Halaman
PRE QUALIFICATION CSMS

No Daftar Pertanyaan Skor Keterangan

A Leadership and Management Commitment

Apakah perusahaan Saudara mempunyai

kebijakan K3L tertulis yang sudah
Lampirkan kebijakan K3L yang
1 ditandatangani oleh manajemen tertinggi
diterapkan saat ini.
perusahaan dan disosialisasikan kepada
pekerja?
Apakah perusahaan Saudara telah
melakukan set up dan menerapkan Sistem Lampirkan bukti Daftar
2
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Dokumen SMK3.
Kerja?
Apakah perusahaan Saudara telah
Lampirkan Copy sertifikat
3 mendapatkan sertifikat Sistem Manajemen
SMK3.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja?
Apakah manajemen terlibat aktif (struktur
organisasi tertinggi dalam suatu project)
Lampirkan Notulen Rapat dan
4 dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat,
Hasil Inspeksi.
inspeksi K3) dan pada kegiatan operasional
perusahaan/ pekerjaan?
Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat
5 Lampirkan Notulen Rapat.
manajemen?
Apakah perusahaan Saudara
Lampirkan daftar Asuransi
6 mengasuransikan tenaga kerja, minimal
Tenaga Kerja.
sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku?
Apakah perusahaan memiliki riwayat
Lampirkan Riwayat Kesehatan
7 kesehatan semua pekerjanya dalam waktu
Pekerja.
satu tahun terakhir?
Apakah perusahaan menyediakan pakaian
Lampirkan Bukti penyerahan
8 kerja yang dilengkapai identitas perusahaan
seragam kerja.
dan memenuhi aspek safety?
Apa perusahaan telah mencatat statistik data
Lampirkan Bukti Statistik
9 terkait kecelakaan kerja minimal meliputi
Kecelakaan kerja.
severity rate, frequency rate?
Apakah perusahaan memiliki struktur
Lampirkan struktur organisasi
10 organisasi yang jelas dan terdokumentasi
perusahaan.
dengan baik?

11 Apakah perusahaan memiliki data seluruh Lampirkan database pekerja.

pekerja meliputi nama, jabatan, No HP, copy

65
SPLN U1.006: 2021

No Daftar Pertanyaan Skor Keterangan

KTP dan Kontak Darurat yang dapat

dihubungi.
Apakah perusahaan menerapkan reward
Lampirkan program kerja K3L
12 atau punishment atas performa penerapan
dan statistik kinerja K3.
K3 oleh pekerja?
Apakah Perusahaan memiliki Personel
Lampirkan struktur organisasi
13 dengan jabatan khusus dalam
perusahaan.
memanajemen K3L?

B Audite, Assessment and Inspection

Apakah perusahaan Saudara telah Lampirkan laporan hasil audit

14
melakukan audit internal / eksternal SMK3 internal / eksternal SMK
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist
15 Lampirkan ceklist inspeksi K3
inspeksi K3L oleh Manajemen Perusahaan?
Apakah perusahaan Saudara sudah Lampirkan bukti tindak lanjut
16
menindaklanjuti temuan hasil inspeksi K3L? temuan inspeks
Apakah perusahaan Saudara mereview
jumlah kebutuhan alat pelindung diri APD Lampirkan daftar inventarisasi
17
dan selalu memberikan alat pelindung diri peralatan kerja setiap tahun.
(APD) kepada setiap pekerja?
Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian
C
dan Pengendalian Risiko
Apakah perusahaan Saudara memiliki
18 Prosedur Pelaksanaan Seluruh Pekerjaan Lampirkan prosedur pekerjaa
dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan?
Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja Lampirkan contoh IK dan
19
(IK) pekerjaan dilengkapi dengan JSA? prosedur pekerjaan.
Apakah perusahaan Saudara telah
Lampirkan prosedur identifikasi
20 menyusun prosedur untuk melakukan
bahay
identifikasi bahaya dan pengendaliannya?
Apakah perusahaan pernah mereview Lampirkan bukti / berita acara
21
Prosedur / IK pekerjaan secara berkala review prosedur
Apakah dalam Standard Operating
Procedure (SOP) / IK terdapat rincian Lampirkan contoh IK dan
22
peralatan dan APD yang wajib digunakan prosedur pekerjaan.
saat melakukan pekerjaan?
Apakah perusahaan Saudara mempunyai
Lampirkan contoh IK dan
23 prosedur keadaan darurat dari aktifitas
prosedur keadaan darurat
pekerjaan?
Apakah perusahaan Saudara memiliki
prosedur kerja risiko tinggi atau dengan Ijin
24 Lampirkan prosedur kerja.
kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined
Space, Underwater, dan lain-lain)?
Apakah perusahaan Saudara memiliki
prosedur terkait dengan proses penanganan Lampirkan prosedur
25 limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau penanganan limbah / material
material sisa yang terkait aktivitas sisa.
operasional pekerjaan yang dilakukan?

66
 SPLN U1.006: 2021

No Daftar Pertanyaan Skor Keterangan

Apakah perusahaan Saudara memiliki

Lampirkan daftar inventarisasi
peralatan pencegahan dan penanggulangan
26 peralatan penanggulangan
kebakaran serta penanganan kecelakaan
kebakaran.
kerja?
Apakah perusahaan Saudara selalu
Lampirkan daftar inventarisasi
27 melakukan inspeksi secara rutin kondisi
peralatan kerja
semua peralatan kerja?
Apakah perusahaan Saudara memiliki
Lampirkan contoh IK dan
28 prosedur / peraturan penggunaan APD di
prosedur pekerjaan.
tempat kerja?

D Safety Training and Education

Apakah perusahaan Saudara mempunyai
29 Lampirkan program kerja K3L.
program pelatihan K3L?
Apakah perusahaan Saudara melakukan Lampirkan hasil evaluasi
30
evaluasi efektifitas pelatihan K3L? pelatihan K3L.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai
31 Lampirkan program kerja K3
program orientasi K3L bagi pekerja baru?
Apakah perusahaan Saudara memiliki daftar Lampirkan daftar pekerja,
32 kompetensi dan klasifikasi pendidikan kompetensi dan riwayat
seluruh pekerja yang ada di unit Saudara? pendidikan.
Apakah perusahaan Saudara memiliki Lampirkan daftar pekerja,
33 karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum? kompetensi dan riwayat
pendidikan.
Apakah perusahaan Saudara memiliki Lampirkan daftar pekerja,
34 karyawan dengan sertifikat kompetensi kompetensi dan riwayat
keahlian sesuai bidang pekerjaannya? pendidikan.

E Safety Campaign and Communication

Apakah perusahaan Saudara memiliki uraian
tugas dan fungsi masing masing jabatan bagi Lampirkan uraian jabatan
35
setiap pekerja dan telah dikomunikasikan masing masing pekerja.
kepada seluruh pekerja?
Apakah perusahaan Saudara memiliki
36 program sosialisasi K3L seperti prosedur, Lampirkan program kerja K3L
regulasi K3, dan Incident Lesson Learned?
Apakah perusahaan mendokumentasikan
prosedur atau IK (Instruksi Kerja) dengan Lampirkan contoh IK dan
37
baik dan mudah diakses oleh seluruh prosedur pekerjaan.
pekerja?

F Reporting
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist
Lampirkan ceklist pemeriksaan
38 Peralatan Kerja yang dipantau secara
peralatan kerja .
berkala?
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Lampirkan ceklist Pemeriksaan
39
APD yang dipantau secara berkala? Alat pelindung Diri .
Apakah perusahaan Saudara mempunyai Lampirkan Prosedur Pelaporan
40
prosedur pelaporan insiden dan Insiden / Ketidaksesuaian K3L.

67
SPLN U1.006: 2021

No Daftar Pertanyaan Skor Keterangan

ketidaksesuaian K3L serta investigasi

kecelakaan K3L?

INTERPRETASI SKOR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

No Daftar pekerjaan Interprestasi skor

Leadership and Management

A
Commitment
0 1 2
Apakah perusahaan Saudara
mempunyai kebijakan K3L Kebijakan K3L
Tidak dapat
tertulis yang sudah Melampirkan sesuai dan
melampirkan
ditandatangani oleh dokumen terdapat bukti
1 eviden tertulis /
manajemen tertinggi kebijakan K3L sosialisasi dan
dokumen tidak
perusahaan dan yang berlaku. dipahami seluruh
sesuai / palsu
disosialisasikan kepada pekerja pekerja.
?
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Dokumen SMK3
telah melakukan set up dan melampirkan Melampirkan lengkap dan
2 menerapkan Sistem eviden tertulis / daftar dokumen mudah diakses
Manajemen Keselamatan dan dokumen tidak SMK3 bagi seluruh
Kesehatan Kerja ? sesuai / palsu pekerja.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat
telah mendapatkan sertifikat melampirkan Sertifikat dalam
Melampirkan
3 Sistem Manajemen eviden tertulis / proses
sertifikat SMK3
Keselamatan dan Kesehatan dokumen tidak pengesahan
Kerja PP 50 Tahun 2012? sesuai / palsu
Apakah manajemen terlibat Terdapat bukti
aktif (struktur organisasi Tidak dapat keterlibatan top
tertinggi dalam suatu project) melampirkan management
Lampirkan
4 dalam aktivitas-aktivitas K3 eviden tertulis / dalam rapat K3
notulen rapat
(seperti rapat, inspeksi K3) dan dokumen tidak dan terdapat hasil
pada kegiatan operasional sesuai / palsu inspeksi K3 oleh
perusahaan/ pekerjaan ? manajemen.
Tidak dapat Terdapat Notulen
melampirkan rapat dan
Apakah aspek K3L dibahas Melampirkan
5 eviden tertulis / konsisten dalam
dalam rapat manajemen? notulen rapat
dokumen tidak pembahasan
sesuai / palsu setiap bulan.
Seluruh tenaga
Tidak dapat
Apakah perusahaan Saudara kerja telah
melampirkan Melampirkan
mengasuransikan tenaga kerja, terdaftar asuransi
6 eviden tertulis / daftar asuransi
minimal sesuai ketentuan tenaga kerja dan
dokumen tidak tenaga kerja
pemerintah yang berlaku ? premi rutin
sesuai / palsu
dibayarkan.
Tidak dapat
Apakah perusahaan memiliki Melampirkan Riwayat
melampirkan
riwayat kesehatan semua riwayat kesehatan pekerja
7 eviden tertulis /
pekerjanya dalam waktu satu kesehatan terupdate 1 tahun
dokumen tidak
tahun terakhir ? pekerja terakhir
sesuai / palsu

68
 SPLN U1.006: 2021

No Daftar pekerjaan Interprestasi skor

Melampirkan bukti
Apakah perusahaan Tidak dapat
dan foto
menyediakan pakaian kerja melampirkan Melampirkan
penyerahan
8 yang dilengkapai identitas eviden tertulis / bukti penyerahan
seragam kerja
perusahaan dan memenuhi dokumen tidak seragam kerja
kepada seluruh
aspek safety? sesuai / palsu
pekerja
Apa perusahaan telah Tidak dapat Melampirkan bukti
mencatat statistik data terkait melampirkan Melampirkan statistik
9 kecelakaan kerja minimal eviden tertulis / bukti statistik kecelakaan kerja
meliputi severity rate, dokumen tidak kecelakaan kerja yang terlapor ke
frequency rate.? sesuai / palsu disnaker
Apakah perusahaan memiliki Tidak dapat
struktur organisasi yang jelas melampirkan Melampirkan Terdapat struktur
10 dan terdokumentasi dengan eviden tertulis / struktur organisasi dan
baik ? dokumen tidak organisasi uraian jabatan
sesuai / palsu
Apakah perusahaan memiliki Tidak dapat
Terdapat daftar
data seluruh pekerja meliputi melampirkan
Melampirkan pekerja yang
11 nama , jabatan , No HP, copy eviden tertulis /
daftar pekerja sesuai dan
KTP dan Kontak Darurat yang dokumen tidak
terupdate.
dapat dihubungi. sesuai / palsu
Tidak dapat
Apakah perusahaan Melampirkan Terdapat bukti
melampirkan
Menerapkan reward atau kebijakan reward pemberian reward
12 eviden tertulis /
punishment atas peforma atau punishment atau punishment
dokumen tidak
penerapan K3 oleh pekerja ? K3L kepada pekerja.
sesuai / palsu
Terdapat struktur
Tidak dapat
Apakah perusahaan memiliki Melampirkan K3L dalam
melampirkan
personel dengan jabatan struktur K3L organisasi
13 eviden tertulis /
khusus dalam memanajemen dalam organisasi perusahaan dan
dokumen tidak
K3L? perusahaan kompeten
sesuai / palsu
dibidangnya.
Audit, Assessment and
B 0 1 2
Inspection

Tidak dapat
Apakah perusahaan Saudara Melampirkan Melampirkan Terdapat Laporan
14 telah melakukan audit internal / Eviden Tertulis / Laporan Hasil audit Audit
eksternal SMK3 Dokumen Tidak Audit Internal Eksternal SMK3.
Sesuai / Palsu
Tidak dapat
Terdapat Hasil
Apakah perusahaan Saudara Melampirkan Melampirkan
Ceklist Inspeksi
15 memiliki ceklist inspeksi K3L Eviden Tertulis / Ceklist Inspeksi
K3L Oleh
oleh manajemen Prusahaan? Dokumen Tidak K3L
Manajemen
Sesuai / Palsu
Tidak dapat
Melampirkan Terdapat hasil
Apakah perusahaan Saudara melampirkan
bukti tindak lanjut tindak lanjut dan
16 sudah menindaklanjuti temuan eviden tertulis /
sebagian temuan monitoring seluruh
hasil inspeksi K3L? dokumen tidak
inspeksi temuan inspeksi
sesuai / palsu

69
SPLN U1.006: 2021

No Daftar pekerjaan Interprestasi skor

Apakah perusahaan Saudara

Terdapat daftar
mereview jumlah kebutuhan Tidak dapat
inventarisasi apd
alat pelindung diri APD dan melampirkan Melampirkan
yang lengkap dan
17 selalu memberikan alat eviden tertulis / daftar
sesuai standart.
pelindung diri (APD) sesuai dokumen tidak inventarisasi APD
Terdapat bukti
standart kepada setiap sesuai / palsu
penyerahan apd.
pekerja?
Penerapan Identifikasi
C Bahaya, Penilaian dan 0 1 2
Pengendalian Risiko
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat prosedur
memiliki prosedur pelaksanaan melampirkan prosedur pekerjaan yang
18 seluruh pekerjaan dari aktifitas eviden tertulis / pekerjaan sesuai dan
pekerjaan yang akan dilakukan dokumen tidak terupdate.
? sesuai / palsu
Apakah seluruh prosedur atau Tidak dapat Melampirkan Terdapat contoh
Instruksi Kerja (IK) pekerjaan melampirkan contoh ik dan IK dan prosedur
19 dilengkapi dengan JSA? eviden tertulis / prosedur pekerjaan yang
dokumen tidak pekerjaan. sesuai dan
sesuai / palsu terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat prosedur
telah menyusun prosedur untuk melampirkan prosedur identifikasi bahaya
20 melakukan identifikasi bahaya eviden tertulis / identifikasi terupdate
dan pengendaliannya ? dokumen tidak bahaya
sesuai / palsu
Apakah perusahaan pernah Tidak dapat Melampirkan Terdapat bukti /
mereview Prosedur / IK melampirkan bukti/berita acara berita acara
21 pekerjaan secara berkala ? eviden tertulis / review prosedur review prosedur
dokumen tidak
sesuai / palsu
Apakah dalam Standard Tidak dapat Melampirkan Terdapat contoh
Operating Procedure (SOP)/ IK melampirkan contoh ik dan IK dan prosedur
terdapat rincian peralatan dan eviden tertulis / prosedur pekerjaan yang
22 APD yang wajib digunakan dokumen tidak pekerjaan. menunjukkan
saat melakukan pekerjaan? sesuai / palsu kebutuhan apd
yang sesuai dan
terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat contoh
mempunyai prosedur keadaan melampirkan contoh ik dan IK dan prosedur
darurat dari aktifitas pekerjaan? eviden tertulis / prosedur keadaan darurat
23
dokumen tidak keadaan darurat yang sesuai dan
sesuai / palsu dilakukan
simulasi.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat bukti
memiliki prosedur kerja risiko melampirkan prosedur ijin kerja implementasi
tinggi atau dengan Ijin kerja eviden tertulis / khusus
24
khusus (Ketinggian, Hotwork, dokumen tidak
Confined Space, Underwater, sesuai / palsu
dan lain-lain)?
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat
memiliki prosedur terkait melampirkan prosedur Prosedur &
25 dengan proses penanganan eviden tertulis / penanganan Dokumentasi
Limbah (padat, cair, gas dan dokumen tidak limbah / material Penanganan
LB3) atau material sisa yang sesuai / palsu sisa. Limbah / Material

70
 SPLN U1.006: 2021

No Daftar pekerjaan Interprestasi skor

terkait aktivitas operasional Sisa. yang sesuai
pekerjaan yang dilakukan ? dan terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Daftar
memiliki peralatan pencegahan melampirkan daftar Inventarisasi &
dan penanggulangan eviden tertulis / inventarisasi Monitoring
26 kebakaran serta penanganan dokumen tidak peralatan Peralatan
kecelakaan kerja? sesuai / palsu penanggulangan Penanggulangan
kebakaran. Kebakaran yang
sesuai.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Daftar
selalu melakukan inspeksi melampirkan daftar Inventarisasi
secara rutin kondisi semua eviden tertulis / inventarisasi Kondisi Peralatan
27
peralatan kerja? dokumen tidak peralatan kerja Kerja yang sesuai
sesuai / palsu dan terupdate.

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Contoh

memiliki prosedur / peraturan melampirkan contoh IK & IK dan Prosedur
28 penggunaan APD di tempat eviden tertulis / prosedur Penggunaan APD
kerja? dokumen tidak penggunaan apd dan
sesuai / palsu terimplementasi
Safety Training and
D 0 1 2
Education
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Bukti
mempunyai program pelatihan melampirkan program kerja pelaksanaan
K3L? eviden tertulis / K3L pelatihan K3L
29
dokumen tidak yang sesuai dan
sesuai / palsu terupdate 1 tahun
terakhir.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Hasil
melakukan evaluasi efektifitas melampirkan hasil evaluasi Evaluasi Pelatihan
30 pelatihan K3L? eviden tertulis / pelatihan K3L K3L yang sesuai
dokumen tidak dan terupdate 1
sesuai / palsu tahun terakhir.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Bukti
mempunyai program orientasi melampirkan program orientasi pelaksanaan
31 K3L bagi pekerja baru? eviden tertulis / kerja K3L Orientasi Pekerja
dokumen tidak Baru.
sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Daftar

memiliki daftar kompetensi dan melampirkan daftar pekerja, Pekerja,
klasifikasi pendidikan seluruh eviden tertulis / kompetensi dan Kompetensi dan
32 pekerja yang ada di unit dokumen tidak riwayat Riwayat
Saudara? sesuai / palsu pendidikan. pendidikan yang
sesuai dan
terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Daftar
memiliki karyawan dengan melampirkan daftar AK3 Ahli K3 Umum
33 sertifikasi AK3 Umum? eviden tertulis / umum. dan sesuai
dokumen tidak dengan nama
sesuai / palsu perusahaan.

71
SPLN U1.006: 2021

No Daftar pekerjaan Interprestasi skor

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat Daftar
memiliki karyawan dengan melampirkan daftar pekerja, Pekerja,
sertifikat kompetensi keahlian eviden tertulis / kompetensi dan Kompetensi dan
34 sesuai bidang pekerjaannya? dokumen tidak riwayat Riwayat
sesuai / palsu pendidikan. pendidikan yang
sesuai dan
terupdate.
Safety Campaign and
E 0 1 2
Communication
35 Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat uraian
memiliki uraian tugas dan melampirkan uraian jabatan jabatan masing
fungsi masing masing jabatan eviden tertulis / masing masing masing pekerja
bagi setiap pekerja dan telah dokumen tidak pekerja. dan dipahami oleh
dikomunikasikan kepada sesuai / palsu setiap pekerja.
seluruh pekerja ?
36 Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat bukti
memiliki program sosialisasi melampirkan program kerja pelaksanaan
K3L seperti Prosedur, Regulasi eviden tertulis / K3L sosialisasi K3L,
K3, dan Incident Lesson dokumen tidak regulasi, dan
Learned? sesuai / palsu incident lesson
learned kepada
seluruh pekerja.
37 Apakah perusahaan Tidak dapat Melampirkan Terdapat contoh
mendokumentasikan prosedur melampirkan contoh IK dan IK dan prosedur
atau IK (Instruksi Kerja) dengan eviden tertulis / prosedur pekerjaan yang
baik dan mudah diakses oleh dokumen tidak pekerjaan. sesuai dan
seluruh pekerja ? sesuai / palsu terupdate dan
mudah diakses
semua pekerja.
F Reporting 0 1 2
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat ceklist
memiliki ceklist peralatan kerja melampirkan ceklist pemeriksaan
38 yang dipantau secara berkala ? eviden tertulis / pemeriksaan peralatan kerja
dokumen tidak peralatan kerja yang sesuai dan
sesuai / palsu terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Terdapat ceklist
memiliki ceklist APD yang melampirkan ceklist pemeriksaan alat
39 dipantau secara berkala ? eviden tertulis / pemeriksaan alat pelindung diri
dokumen tidak pelindung diri yang sesuai dan
sesuai / palsu terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat Melampirkan Pelaporan insiden
mempunyai prosedur melampirkan prosedur / ketidaksesuaian
40 pelaporan insiden dan eviden tertulis / pelaporan insiden K3L telah
ketidaksesuaian K3L serta dokumen tidak / ketidaksesuaian diimplementasikan
investigasi kecelakaan K3L? sesuai / palsu K3L oleh pekerja.

72