LAMPIRAN 2

CHECK LIST
PRAKUALIFIKASI CSMS
 PRAKUALIFIKASI CSMS

3.1. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat Pos : …………………………………………………………

Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...

Email : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….

2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….

3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

5. Bendahara …………. ……………. ………………. ………….

6. ………………………. ……………. ………………. ………….

7. ………………………. ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………...

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...

…………………………………………….

d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…

 …………………………………………….

Alamat Pos : ..……...…....………………………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ………………….….……………………..

…………………………………………….

e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………...…..……………………..…….

Kota……………………………………….

Negara .………………………………….

E-mail / Telephone : ………………………………………..…..

…………………………………………….

f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

…………………………………………….

4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
 ………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN / ALA TELP/

PERUSAHAAN JENIS
NO EVALUASI MAT FAX
PEMBERI PEKERJAAN HASIL KERJA POS
PEKERJAAN E-MAIL

1. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

2. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

3. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

4. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
 DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI CSMS

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai kebijakan HSE?
b Apakah kebijakan HSE tsb sudah Jika ya, lampirkan program
disosialisasikan & dipahami oleh sosialisasi
seluruh pekerja ?
c Apakah kebijakan HSE tsb ditanda ---
tangani pimpinan tertinggi ?
d Apakah kebijakan HSE tersebut secara Jika ya, lampirkan buktinya
berkala di review/dimutakhirkan sesuai
kondisi internal & eksternal
perusahaan?
e Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan lengkap
mempunyai organisasi HSE ?. dgn uraian kerja
(Job Description)
f Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan program
program Inspeksi Manajemen HSE ? tersebut
g Apakah hasil temuan Inspeksi Jika ya, lampirkan buktinya
Manajemen HSE selalu ditindak lanjuti?
h Apakah dalam setiap rapat manajemen Jika ya, lampirkan buktinya
aspek HSE selalu dibahas ?
i Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan buktinya
menyelenggarakan rapat–rapat rutin
tentang HSE ?.
j Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan program tsb
program kampanye HSE ?.
k Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan buktinya
melaksanakan audit HSE pada setiap
pekerjaan ?
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan program tsb
mempunyai program pembelajaran/
pelatihan (teori & praktek) HSE ?

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

b Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
program pelatihan Pertolongan program tersebut.
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.
c Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program orientasi HSE program tersebut.
bagi karyawan baru?.
 d Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
terhadap calon pekerja?
e Apakah perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
pekerja secara berkala ?
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan kesempatan kepada para buktinya
pekerja untuk mengikuti seminar atau
semacamnya yang berkaitan dengan
aspek HSE ?
3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai prosedur keadaan prosedur tsb
darurat?.
b Apakah prosedur keadaan darurat ---
sudah dipahami oleh semua pekerja?.
c Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi keadaan
darurat ?.
d Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya lampirkan
prosedur pelatihan Pertolongan prosedur dan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?. program tersebut.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pelaporan prosedur tersebut.
insiden HSE ?
f Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur investigasi prosedur tersebut.
kecelakaan HSE ?
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai Standard Operating SOP tersebut.
Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
h Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pembelian, prosedur tersebut
penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material
kebutuhan operasi yang
memperhatikan aspek HSE?.
i Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya lampirkan
prosedur penanganan, pengangkutan prosedur tersebut.
dan penyimpanan limbah bahan
berbahaya dan beracun?.
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

3 PROSEDUR
j Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya lampirkan
prosedur penanganan limbah padat, prosedur tersebut.
limbah cair, emisi?.
 k Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program gerakan hidup program tersebut.
sehat ?.
l Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
prosedur/ peraturan pencegahan prosedur tsb
kecelakaan lalulintas ?
m Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
prosedur/peraturan larangan prosedur tsb
pemakaian obat-obat terlarang &
minuman keras ?
n Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
buku/referensi (standard, kumpulan daftar buku
peraturan perundangan) tentang HSE standard tersebut
4 PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memeriksa dan mensertifikasi secara sertifikat atau
rutin semua peralatan operasi ?. hasil pemeriksaan
tsb
b Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
alat pelindung diri (APD) ? daftar APD
c Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memberikan alat pelindung diri pada buktinya
setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan sanksi bagi karyawan buktinya
yang tidak menggunakan alat
pelindung diri?.
e Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di darat tsb
?.
f Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di tsb
perairan ?.
g Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan kebakaran/ tsb
kecelakaan kerja ?
5 IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mengindentifikasi dan buktinya
menganalisa setiap potensi bahaya
dan resiko yang
terkait dengan aktivitas operasional
perusahaan?
 b Apakah setiap potensi bahaya dan Jika ya, lampirkan
resiko yang diidentifikasi telah buktinya
ditentukan rencana mitigasi dan
monitoringnya?
6 LAIN-LAIN
a Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
program implementasi aspek HSE buktinya
lainnya (diluar dari daftar pertanyaan
sebelumnya)?